今天神经介入资讯“威视课堂”专栏为大家分享的是海军医院李强副教授、周宇博士带来的Pipeline桥接技术治疗颈内动脉巨大动脉瘤一例，欢迎阅读！
一
专家介绍李强
医学博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师，美国加州大学旧金山分校访问学者。国家卫计委脑卒中专家委员会缺血卒中外科专业委员会常委，中国老年医学学会脑血管病分会青年委员，上海市医学会神外分会脑血管病学组成员。担任美国介入放射学杂志（AJNR）和第二军医大学学报等国际国内学术期刊的编委和审稿人。
擅长颅内动脉瘤、脑和脊髓血管畸形、烟雾病、脑供血动脉狭窄和急性脑梗死等血管病的介入和显微外科治疗，尤其在复杂血管畸形的诊治和闭塞性脑血管病的手术治疗方面有丰富的经验，年开始多次在国际国内大会上进行手术演示。
研究方向为脑血管病的微创治疗，主持国家自然基金、上海市科委等项目6项。发表论文60余篇，副主编专著1部，参编专著4部，获专利授权7项，国家发明专利1项。获得第12届WFITN论文一等奖，以主要完成人获得教育部科技进步一等奖，上海市科技进步一等奖等省部级奖励5项。
周宇
海军医院神经外科、脑血管病中心主治医师、讲师。吴阶平基金会DMC专家库常务委员、医院学会脑血管病学专业委员会青年委员、中华临床医师杂志特约编辑
二
病例简介性别：女
年龄：35岁
主诉：头痛一年余。
查体：神志清楚，睑裂对称，双侧眼球各向活动无受限，双瞳孔等大同圆，光反射灵敏，面部感觉对称，角膜反射存在，双侧病理征阴性。
既往史：无特殊。
检查：头颅MR提示左侧鞍上巨大血管流空影；CTA检查提示左侧颈内动脉动脉瘤；医院DSA证实为左侧颈内动脉交通段巨大动脉瘤。
初步诊断：左侧颈内动脉交通段巨大动脉瘤
三
治疗过程（1）术前用药
波立维75mg/d，肠溶阿司匹林mg/d口服3d，治疗前行血栓弹力图检测提示AA及ADP通道抑制率达标。
（2）材料及药物
6F90cm长鞘
5Fcm造影管
6FNavien中间导管
5FChaperon导引导管
Synchro微导丝
Marksman微导管
Echelon10微导管
Pipeline4.0mmX30mm4.5mmX35mm
造影剂（威视派克）
肝素
（3）影像学分析
全麻下行脑血管造影，并行左侧颈内动脉三维旋转并重建，以及合适工作角度造影。可见动脉瘤完全位于左侧颈内动脉交通段，未累及脉络膜前动脉；动脉瘤最大径34mm，载瘤动脉完全瘤化，远近端血管管径差异较大，近端4.6mm，远端2.9mm。可行PED重建血管，为保证远端足够的锚定及病变的完全覆盖，PED远端拟置于大脑中动脉M1段，近端置于海绵窦段，经测量总长度约55mm，需要采用PED桥接技术治疗。另外，该动脉瘤为巨大动脉瘤，形态不规则，完全位于硬膜内，为了避免术后延迟出血并发症，促进动脉瘤内早期血栓形成，同时给予动脉瘤内弹簧圈填塞。
（4）手术策略
Pipeline血管重建装置置入术+弹簧圈栓塞术
（5）手术过程
患者平卧位，气管插管全麻，右侧股动脉穿刺，置入90cm6F血管长鞘，6FNavien中间导管在cm造影管辅助下超选至左侧颈内动脉海绵窦段；左侧股动脉穿刺，5FChaperon导引导管至于左侧颈内动脉颈段。根据左侧颈内动脉三维旋转造影结果选择合适角度，一方面显示载瘤动脉远近端，另一方面尽可能显示拟释放的PED的全程。
Marksman微导管在微导丝的导引下经Navien中间导管超选至左侧大脑中动脉M3段，Echelon10微导管J形塑形后经Chaperon导引导管超选至动脉瘤内，首先预填塞一枚弹簧圈以支撑PED释放。
首先选择PED4.0mmX35mm于大脑中动脉处少量释放支架，然后缓慢回撤系统至拟定位处。
支架远端定到达预定位置后，适当在Marksman微导管上给予张力，随后缓慢以推送为主释放支架，释放过程中注意微导管张力的调节，在载瘤动脉远端时促进支架的贴壁，当支架释放至动脉瘤内时，均匀释放支架。释放后支架近端未能完全覆盖至载瘤动脉近端。
遂将Marksman微导管沿支架推送导丝通过第一枚PED，到达M1段，按计划拟行第二枚支架植入。
第二枚PED选用4.5mmX35mm，与第一枚支架部分重叠释放，远端位于恰好覆盖远端载瘤动脉处（红色箭头部分），近端位于颈内动脉海绵窦段（黑色箭头），重叠部分重建了载瘤动脉的瘤化部分。
第二枚支架释放后造影可见造影剂于动脉瘤内明显滞留
但透视下仔细观察，可见第二枚支架在虹吸段受限于载瘤动脉的狭窄与管壁不均匀，存在局部贴壁不良。
此时先行瘤内填塞，待瘤内有较多弹簧圈支撑时再处理近端支架贴壁不良的问题，亦可以避免处理近端支架贴壁时支架的移位。先将Marksman微导管再次通过PED，进一步经Echelon10微导管予弹簧圈填塞动脉瘤，至大部分栓塞。
而后以Synchro微导丝头端“J”形塑形后，经Marksman微导管输送至支架内，回撤Marksman微导管，Synchro微导丝头端成袢后通过并扩张支架。
原贴壁不良处支架完全贴壁（红色箭头）
最后造影显示动脉瘤大部栓塞，瘤内造影剂进一步滞留，PED贴壁良好。
患者术后清醒拔管，无新发神经系统阳性体征。目前患者进一步随访，有待6月DSA复查结果。
四
点评刘建民教授：颅内大型和巨大型动脉瘤在过去很长时间内都是治疗的难点,而近年来血流导向装置的出现为该类动脉瘤提供了良好的治疗方法。PUFS、ASPIRe以及PARAT等一系列研究也证实了血流导向装置在该类动脉瘤治疗中卓越的临床疗效。
但在颈内动脉大型和巨大型动脉瘤的治疗过程中，常常遇到动脉瘤瘤颈较宽，单个血流导向装置难以完全覆盖的情况；另外，由于血管直径不均匀，行程迂曲，也会导致血流导向装置植入后局部贴壁不良，影响血流导向效果，最终影响动脉瘤愈合。本病例所展示的病例通过两枚PED桥接和“J”形导丝扩张技术解决了上述两个难题，其中几个细节值得注意：在宽颈动脉瘤的植入过程中，血流导向装置远端应注意保证有足够长度的锚定，在释放动脉瘤内部分的支架时，应注意平衡微导管张力和支架推送力，均匀释放支架，才能避免血流导向装置滑落入动脉瘤内的情况出现。在血流导向装置植入后，要注意观察局部的贴壁情况，“J”形导丝和球囊扩张都是处理贴壁不良的方法，但应注意进一步操作时支架存在移位的可能，预先填塞弹簧圈稳定支架可以最大限度避免该情况的发生。
相关回顾：
威视课堂第一期
合并载瘤动脉梭形膨大的床突旁动脉瘤编织支架辅助栓塞
长按
本文编辑：佚名
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