迄今TEVAR被应用于临床已有20余年历史。然而，如今TEVAR在临床应用中依旧面临挑战。弓上分支激光原位开窗术为解决TEVAR挑战性难题提供了思路。在第七届华北血管大会（NEC）上，来自上海交通大学医医院血管外科的刘晓兵医师就“激光原位开窗术在动脉弓部病变中的临床应用”这一话题，为我们带来了精彩演讲。
TEVAR在临床中遇到的挑战
复杂性B型主动脉夹层面临的挑战
（1）近端锚定区不足：大约有20％～30％的患者不能满足TEVAR的形态要求，近端锚定区不足。
（2）复杂的弓部解剖：主动脉弓曲率半径越小，弯曲程度越高，结果显示，发生“鸟嘴”构型的几率越大。“鸟嘴”构型严重影响患者预后，内漏可能性增加。
（3）TEVAR术后的逆撕（RTAD）：MOTHER研究结果表明RTAD与裸支架无关，支架过大是导致RTAD的原因。当Oversize超过9％时，每增加1％，RTAD风险增加14％。
A型主动脉夹层或弓部动脉瘤面临的挑战
（1）升主动脉的支架锚定；
（2）术中脑保护；
（3）弓上分支的重建。
弓上分支激光原位开窗术对TEVAR挑战性难题的解决方式
1、通过激光原位开窗，可以充分延长近端锚定区；
2、让支架充分过弓，从而使“鸟嘴”现象大大降低；
3、开窗分支支架像“楔子”一样，具有主动固定作用，可以明显减少主体支架移位现象；
4、同时，主体支架也不需要通过过大的Oversize提供径向支撑力来减少移位，甚至可以“0”Oversize，从而明显降低支架缘性“逆撕”的风险；
5、开窗技术简便、时间短、可重复性高、并发症少；
6、以上这些优势，在可靠脑保护的措施下，使我们敢于去挑战完全累及弓部分支的A型夹层和弓部动脉瘤的腔内“禁区”，实现主动脉弓部疾病的“全腔内治疗”。
对于挑战性主动脉弓部的TEVAR激光原位开窗，目前仍面临不少难点
“Ⅲ型弓”或“陡弓”
（1）如何确保激光光纤头端稳定的抵至主动脉支架膜上是技术成功的关键，其重点是需要鞘管头端先稳定的抵在膜上；
（2）“Ⅲ型弓”或“陡弓”这类弓形，弓部三分支与主动脉的夹角非常小，特别是左锁骨下动脉；
（3）鞘管与主体支架的夹角也非常小，鞘管头端就很难抵在覆膜上，或抵住了也不稳定，等光纤靠近支架覆膜时就容易产生滑脱；
（4）可选用头端可塑形的鞘管或导引导管，使之头端尽量与覆膜平面成直角状态，可增加开窗成功率。
解剖多变的弓部分支动脉，特别是LSA
（1）与弓部夹角过小；
（2）多角度扭曲；
（3）开口于弓部侧后壁；
（4）宽底LSA；
（5）开口近端狭窄；
（6）LSA与LCA间距＜5mm。
牛角弓、迷走右锁骨下等解剖变异
头臂干与左颈总公干，呈“牛角”状态，公干有一定长度。牛角弓的原位开窗面临该选择单通道还是双通道这两种选择难题，即以公干血管开一个大窗，还是头臂干和左颈总动脉分别开窗。对于体外预开窗而言，只有一种可能，即只能开一个大窗，而这一大窗关乎颅脑两个重要供血动脉，一旦开窗对位不准或移位，造成的后果是不可估量的。激光原位单开窗也有缺陷，因为公干血管比较短，而且直径一般＞16mm，必须使用修建的分腿支架，释放和定位都不稳定。
累及弓部的巨大动脉瘤
弓部动脉瘤瘤腔比较巨大时，主体支架在释放后，与弓部三分支基本呈“脱节”状态。主体支架往往多呈前倾状态，使三分支人为地开口在支架后方。此时，开窗鞘管要稳定的抵住主体支架覆膜上的难度非常大。
升主动脉锚定区管径过大
升主动脉过于粗大，无合适尺寸主体支架。升主动脉有健康的锚定区，但大部分直径大于45mm，超过了目前可选用的最大主体支架的尺寸，为全腔内治疗带来了难度。
总 结
激光原位开窗技术重建弓上三分支具有较高的成功率，较低的死亡率和较好的重复率，可较好解决目前TEVAR的各种难题。在双开窗和三开窗之前，至少要完成一定数量的单（左锁骨下动脉）开窗手术，熟悉整个原位开窗操作的流程。双开窗和三开窗必须做好脑保护工作。对于挑战性的主动脉弓的激光原位开窗，需要术前充分评估分支与主动脉弓的解剖关系，训练三维空间构建，开窗时需多角度矫正鞘管或导引导管头端与主动脉支架的贴合位置。熟悉每一个技术细节和操作流程可以减少手术并发症。
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