郭庚
医学博士，博士后，副主任医师，副教授，硕士研究生导师，博士后合作导师
医院血管神经外科主任。山西省学术技术带头人，山西省首批“三晋英才”拔尖骨干人才，山西省首届青年医师奖获得者，山西省高等学校领军人才，山西省高等学校优秀青年学术带头人。意大利佛罗伦萨大学careggi医院神经外科访问学者。擅长脑（脊髓）血管病的手术与介入治疗。担任中华医学会神经外科学分会青年委员会委员、中华医学会神经外科学分会脑血管病学组委员、山西省医学会神经外科学分会委员兼青委副主委、山西省医师协会神经外科医师分会委员兼副总干事。兼任9种学术期刊编委及审稿专家。主持国家自然科学基金、中国博士后科学基金等9项。近年来发表学术论文50余篇，其中18篇被SCI收录。获山西省科技进步二等奖、三等奖各1项。
术者：郭庚张文举吴勇强
整理：吴勇强
临床病史及影像
患者，男性，59岁，主因“车祸致意识障碍6天伴呼吸困难3天”入院。
患者入院经治疗意识状态逐渐好转，后出现头晕症状，行头颈部CTA显示左侧颈内动脉C1段动脉瘤（图1）。
图1
全脑血管造影示：左侧颈内动脉C1段夹层动脉瘤（图2）。
图2
颈部血管壁高分辨率核磁进一步明确为左侧颈内动脉C1段夹层动脉瘤（图3）。
图3
既往：高血压病史
查体：神志清楚，无明显阳性体征。诊断
1.左侧颈内动脉C1段夹层动脉瘤2.高血压病2级高危
术前讨论
1.手术指征：患者外伤入院，头颈部CTA提示左侧颈内动脉C1段动脉瘤，DSA及颈部血管壁高分辨率核磁提示左侧颈内动脉C1段夹层动脉瘤。2.治疗策略：该动脉瘤位于左侧颈内动脉C1段，夹层长度较长近4cm，Willis颅内覆膜支架并不适用，存在折断风险；病变中心管腔相对狭窄，使用血流导向装置担心打开不良，存在远期狭窄或闭塞风险；而单纯颈动脉支架担心愈合不良。因此我们查阅文献，并征求神经介入、血管外科专家的意见，综合考虑采用外周肝素涂层血管内覆膜支架GOREVBH（0.”Viabahn）（图4）进行治疗。
3.相关风险：支架内急性血栓形成，动脉瘤破裂，远期支架内再狭窄或闭塞等。
图4
手术治疗过程
患者仰卧位，局麻下穿刺右侧股动脉，置入Cook7F70cm长鞘，在泥鳅及5F单弯引导下将长鞘送至左侧颈总动脉，将单弯送至左侧颈内动脉起始，选择合适工作角度行路图（图5）。
图5
撤出单弯，顺导引导丝（HI-TORQUESUPRACORE35），将GOREVBH（0.”Viabahn）5mmx5cm支架送至颈内动脉C1段，准确对位后全释放支架（图6），造影显示动脉瘤不显影，支架位置理想，颈内动脉重建理想（图7）。
图6
图7
撤出支架输送系统、导引导丝，再次造影明确动脉瘤不显影，支架内通畅，远端无栓塞（图8）。图8
颅外段颈动脉瘤（extracranialcarotidarteryaneurysms，ECAA）发病率较低，约占所有动脉瘤的1%，占外周动脉瘤的0.4%。有文献报道大部分颅外段颈动脉瘤为假性动脉瘤，小于10%为真性动脉瘤。颅外段颈动脉瘤主要由动脉粥样硬化引起或者继发于创伤、感染、颈动脉内膜剥脱术、医源性、自发性夹层的颈总动脉和/或颅外段颈内动脉管壁局限性扩张产生的血管瘤样突起。大部分颅外段颈动脉瘤临床症状有颈部搏动性包块及局部压迫引发的颅神经功能紊乱。并且颅外段颈动脉瘤作为脑栓塞的潜在诱因，大约50%的患者在确诊为颅外段颈动脉瘤之前患有短暂性脑缺血发作或轻度中风。抗凝和抗血小板治疗等药物保守治疗手段能够降低大脑缺血性事件发生的风险，但是无法有效地从根本上清除病变，因而仍然有发生远期脑梗死的风险。对于颅外段颈动脉瘤患者一旦确诊，均须积极手术治疗。颅外段颈动脉瘤治疗方法目前主要有两大类：一类为传统开放手术，主要包括颈动脉瘤切除一期缝合术、动脉瘤切除断端吻合术、颈动脉瘤切除自体静脉/人工血管移植术、颈动脉结扎术；另一类为血管腔内支架置入术，主要包括覆膜支架置入术、支架置入联合弹簧圈栓塞术等。对于解剖条件复杂的患者，杂交手术也是一种选择方式。Attigah根据颈动脉瘤形态学特点提出以下分型：I型：位于颈动脉分叉以上2cm以内的短瘤体、颅外段局限性颈内动脉瘤；II型：位于颈动脉分叉以上至Blaisdell线（下颌角和乳突连线）的长瘤体动脉瘤；III型：累及近心端颈内动脉及颈动脉分叉部位的动脉瘤；IV型：同III型一样累及颈总动脉及颈内动脉，但累及范围更广泛；V型：仅累及颈总动脉的动脉瘤（图9）。图9
一篇荟萃分析提出优先采用血管腔内介入治疗ECAA的标准：1、当动脉瘤位置较高接近颅底时；2、对于既往因颈部损伤或放射治疗导致颈部瘢痕，则外科显露颈动脉极具挑战；3、对于全身一般情况不良、或者有颈部感染不适合传统手术治疗的患者，也可以通过腔内支架手术治疗。并且相对于接受裸支架置入术的患者而言，接受覆膜支架置入术患者术后内漏发生率轻度降低，二次介入率、远期并发症发生率和支架内再狭窄率明显降低，且患者动脉瘤瘤腔血栓化进程更加明显（图10）。
图10
对于该病例我们选择肝素涂层血管内覆膜支架GOREVBH（0.”Viabahn）行血管腔内修复，释放支架后动脉瘤即刻不显影，并且对夹层病变节段发挥很好的修复作用，期待复查结果。
参考文献：
[1]LiZ,ChangG,YaoC,etal.EndovascularStentingofExtracranialCarotidArteryAneurysm:ASystematicReview[J].europeanjournalofvascularendovascularsurgery,,42(4):-.
[2]AttigahN,SKülkens,ZausigN,etal.SurgicalTherapyofExtracranialCarotidArteryAneurysms:Long-TermResultsovera24-YearPeriod[J].Europeanjournalofvascularandendovascularsurgery:theofficialjournaloftheEuropeanSocietyforVascularSurgery,,37(2):-.
[3]PourierV,BorstG.Whichcarotidarteryaneurysmsneedtobetreated(andhow)?[J].JournalofCardiovascularSurgery,,57(2).
[4]Miksi?K,FlisV,Ko?irG,etal.Surgicalaspectsoffusiformandsaccularextracranialcarotidarteryaneurysms[J].CardiovascSurg,,5(2):.
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