额颞部小手术后的思考
作为一名基层神经外科医生，颞叶脑挫伤经常会遇到，它与其他脑叶损伤相比更容易出现小脑幕切迹疝，所以手术指征方面较其他脑叶血肿有所放宽，现代神经外科显微镜应用，可以采取小切口，小骨窗显微镜下清除血肿并妥善止血，可能缩短病程，减少并发症的发生，改善预后。（下图CT片为去年11月份的一例病人，我采用了直切口小骨窗清除了血肿。）
高血压脑出血也是常见病，手术方法很多（软通道穿刺、小骨窗开颅血肿清除、大骨瓣减压+血肿清除术），本人采用小骨窗显微镜下基底节区血肿清除术。
以上两类手术之后，我有收获，有疑惑，疑惑还是在暴露方面。如何才能更好的暴露，更舒适且微创的清除血肿？结合解剖学知识，本人做了如下一些思考。医院，手术量很少，水平有限，仅仅是我个人对手术过程的回忆和思考，还望老师和朋友们多多指点。
一：基底节区脑出血手术时，头皮切口如何设计才能达到良好的暴露？
1.画线：
下图为上面高血压脑出血病人的术前画线，根据术前影像，预选侧裂-岛叶入路清除血肿，准确定位侧裂是前提，所以，画出了翼点，从翼点至顶结节画一直线作为外侧裂的体表投影，考虑到患者血肿长轴较长，为前后方向，与侧裂方向基本一致，所以在作弧线型小切口时考虑了切口缘与翼点的距离达到4cm，应该可以暴露大部分外侧裂了。
2.翻开皮瓣显露颅骨重要标志
皮瓣翻开，首先找到了翼点和鳞状缝，切皮瓣时为了不切断颞浅动脉，在切口的颞端筋膜及肌肉切开明显不够，导致鳞状缝离皮瓣基底非常近（也就相当于侧裂离皮瓣基底很近），若显微镜从下方投射受到很大限制，后面的操作证实了这一点败笔。（下图为皮瓣翻开时骨缝的暴露情况。）
3.打开硬膜后，我就发现下图中吸引器所指的未切开的颞肌就挡事了，铣刀取的骨瓣不合理，明显经验不足，导致骨窗缘离鳞状缝（外侧裂的投影）太近，结果导致外侧裂的颞盖几乎未暴露，所以临时又咬除了部分颞骨鳞部，增加了外侧裂的显露，最终顺利完成了手术。
下图为术后检查术野无出血，覆盖速即纱处理。其实从术后这张照片看还是能看得出我在切口设计上的缺陷和经验不足，颞侧明显遮挡显微镜投射。手术起来增加了难度。
4.鉴于以上过程，术后我分析了以上不足：
①外侧裂在头皮上的定位还算准确，可是在切开皮瓣过程中不应该因为头皮的一根血管，而牺牲了良好的暴露，这点今后一定要吸取教训，看问题一定要抓重点，手术中，良好视野就是重点。
②切开头皮找到鳞状缝后，已经发现皮瓣基底离鳞状缝很近，暴露明显不足，却没有进行修正。今后应该吸取教训，在进行下一步操作之前，一定要验证一下前一步预期是否达到，未达到要考虑进行修正，然后再进行下一步操作。
③铣开骨瓣时没有把鳞状缝作为术野的中心考虑进去，结果骨窗遮挡了外侧裂，打开硬膜后再来咬颅骨、修正前面的不合理，浪费了时间，增加了手术难度。不足让我知道了用铣刀锯骨瓣时应该时刻考虑以谁为中心，如何做到合理有效的暴露。
④切口的设计问题：回过头来想想，其实此例患者若选用沿外侧裂的直切口，乳突牵开器撑开手术切口，显微镜可以在外侧裂前后方向上获得最大投射角度，对颅内血肿的显露和清除应该更加有利。通过思考，我总结了一个经验：在进行入路选择后，进行头皮切口设计、皮瓣的翻向、骨窗的暴露等都必须符合两点：在血肿长轴方向上应该有最大的显微镜投射角度，尽量减少皮瓣、器械、骨窗甚至硬膜的遮挡。
二、颞叶脑挫伤伴血肿的手术中，切口设计及显露问题思考：
1.下面是我近期做的一例颞叶脑挫伤手术，选择的是颞部直切口小骨窗。切口照片没拍，说一下感受，切口设在耳屏前方1cm，下端达颧弓上缘，上端达颞上线下方2cm。撑开手术切口打开骨窗并打开硬膜就发现术野仅暴露了很小范围的血肿，大部分为正常脑组织，提示骨窗不够低，后来进行了修正后在显微镜下操作，顺利完成了手术。
2.复查CT发现靠近岩骨前表面还有少量血肿残留。分析原因就是直切口在前后方向上显微镜投射受到切口及乳突牵开器的遮挡，视野明显受限，其次是骨窗不够低，未达颞底。作为经验教训，此类患者今后切口应该适当弧向耳上及耳后，然后再向前，这样可以增加前后方向上的视角，为术中良好暴露创造条件。
三、显微镜在颅脑外伤手术中同样能大显身手。
纵观神经外科手术发展史，显微镜的应用，才说明了真正的锁孔手术、微创手术时代的到来。微创不是肿瘤和脑血管病的专利，颅脑外伤同样适用。下面这张图是颞下入路的发展历史。
下面这句话是我一直在追求的目标，做到了，手术才能微创和有效。
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