病史简介
男性，51岁，因“突发头痛2小时”于-03-28入院。既往有“高血压”病史6年，口服“地平”类药物；既往有“脑梗”病史，近期停用阿司匹林，具体时间不详；既往有“左眼眼疾”致左眼失明多年。
入院查体：神志嗜睡，GCS13分，Hunt-Hess3级，瞳孔：左侧瞳孔疾患无法观察，右侧瞳孔2mm，光反射灵敏，颈部抵抗，四肢肌力无增减，四肢活动自如肌力V级，双侧巴氏征阴性。
辅助检查：CT头颅检查提示：蛛网膜下腔广泛出血。
术前头颅CT
术前脑动脉CTA检查提示：基底动脉尖部动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔广泛积血考虑；右侧大脑中动脉M2段分叉处小动脉瘤考虑。
诊疗经过
入院后予以一级护理、止血、预防脑血管痉挛、止痛、预防癫痫、补液等对症治疗，当日急诊局麻下行DSA脑血管造影术，术中左侧椎动脉造影途中患者突发短暂意识丧失伴四肢强直、呼吸急促；心电监护提示：BP：/mmHg；R:40次/分；HR：次/分；SPO2:98%，立即撤出造影导管，持续约半分钟后患者意识逐渐恢复，能简单应答交流处于昏睡状态，行DynaCT检查提示出血较前少量增多。DSA提示：基底动脉尖可见一分叶状突出动脉瘤，左侧子囊约4.8*2.2mm大小，右侧子囊约2.7*1.9mm大小，瘤颈约3.3mm，左侧子囊可见顶端有造影剂血管外溢，提示再次破裂出血，责任动脉瘤考虑。右侧大脑中动脉M1末端分叉部可见一小动脉瘤，约1.7*1.9mm大小，瘤颈约2.3mm，右侧大脑前动脉A1末端可见一小动脉瘤，约1.3*1.3mm大小，瘤颈约1.3mm；此两处动脉瘤形态规则，结合CT片出血部位，考虑非责任动脉瘤。根据患者病史及典型的临床表现、影像学特点，考虑“椎动脉尖动脉瘤破裂出血”明确，目前两次破裂出血，导致患者病情恶化，短期内再次破裂风险高，需急诊行手术治疗。考虑后循环重症型动脉瘤性蛛网膜下腔出血，首选介入手术治疗，遂急诊行全麻下经导管颅内动脉瘤栓塞术。头颅DSA提示基底动脉尖动脉瘤，分叶状
因患者短期内两次破裂出血，术中术后抗血小板治疗风险高，最好行单纯弹簧圈栓塞术，但动脉瘤宽颈多囊，单纯行弹簧圈栓塞术难以致密填塞动脉瘤及可能造成载瘤动脉闭塞，故计划行备用颅内动脉支架，必要时行支架辅助下弹簧圈栓塞术。为节省费用，考虑先行左侧支架辅助下左侧动脉瘤子囊内栓塞，如左侧子囊栓塞后瘤颈部分填塞，可尝试右侧子囊单纯弹簧圈栓塞，如失败行“Y”支架辅助下栓塞。Enterprise支架：短缩率小，容易打开、定位精确，弹簧圈支撑能力强，并具有较好的贴壁性，顾选用4.5*22mm的ENTERPRISE支架，备同型号支架一枚。手术过程
经右侧股动脉穿刺后，引入6F血管鞘，将中间导管送入右侧椎动脉V2段末端，再次造影显示基底动脉尖基底动脉尖可见一分叶状突出动脉瘤，动脉瘤出血已停止，全身肝素化后，利用ROADMAP技术将支架微导管引入左侧大脑后动脉P2段，再经透视下引入栓塞微导管至动脉瘤腔左侧子囊内，先于动脉瘤腔内释放部分微弹簧圈，见微弹簧圈部分突入载瘤动脉，遂决定释放支架辅助栓塞，沿支架微导管送入支架，透视下缓慢释放支架自左侧大脑后动脉P1段至基底动脉上段（支架释放过程中予以5%替罗非班10ml缓慢静推并以6ml/h微泵维持），支架释放满意，后再次予以弹簧圈填塞动脉瘤腔，但弹簧圈部分向右侧子囊及右侧大脑后动脉突出，遂再次超选支架微导管穿原释放支架网眼进入右侧大脑后动脉P2段远端，再次导入支架自右侧大脑后动脉PI段至基底动脉上段，全程释放满意，再用微弹簧圈逐步致密填塞动脉瘤腔。术后造影见动脉瘤腔不显影，双侧大脑后动脉及基底动脉通畅。术后检查患者双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，四肢躁动不安；予以急诊复查CT：急性脑积水。遂再次急诊全麻下行脑室钻孔引流术。脑室引流后患者意识情况逐渐好转，术后1周，患者神志转清，头部脑室引流管拔除，继续定期腰穿脑脊液廓清治疗。术后3周患者恢复可，予以办理出院。术后CT
患者术后2月，因“脑动脉瘤术后2月，反应迟钝3周”于-05-31再次入院。查体：神志清，GCS15分，反应迟钝，右侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，左眼陈旧性眼疾失明无法观察，颈部无抵抗，心肺腹无阳性体征，四肢活动肌力v级，双侧肌张力正常，双侧巴氏征（－），行走不稳。CT：脑积水。术后2月CT提示脑积水入院后局麻下复查DSA：基底动脉顶端动脉瘤栓塞形态良好，支架在位，基底动脉及双侧大脑后动脉血管形态良好，但双侧大脑后动脉血流偏慢，右侧大脑中动脉M1分叉部及左侧大脑前动脉A2起始部各见一小动脉瘤，形态大小较前相仿。术后2月复查
遂积极完善术前准备，-6-10全麻下行脑室腹腔分流术，术后患者反应迟钝改善，复查CT提示脑积水缓解，手术效果满意，术后随访恢复正常工作。讨论
基底动脉顶端动脉瘤是后循环动脉瘤中最常见的动脉瘤，占50%左右。其位置深在，毗邻脑干、脑神经等重要而又复杂结构，且本身分支动脉及相邻动脉较多。无论采用何种入路行手术夹闭治疗，都相当困难，尤其是动脉瘤破裂，脑水肿使颅内压增高，从而增加显露难度。目前，此类动脉瘤采用介入栓塞治疗手段已成共识[1.2]。因动脉瘤大小、位置、瘤颈大小及毗邻血管的不同采用不同的介入栓塞手段。单纯弹簧圈栓塞一般是利用三维弹簧圈的三维特性粘附于动脉瘤壁以形成稳定的框架，再填塞二维弹簧圈达到瘤体致密填塞。其主要优点是填塞过程短，无须使用抗血小板凝聚药物。对于急性出血期、动脉瘤瘤颈较窄且未波及两侧大脑后动脉和小脑上动脉、Hunt-Hess分级较高不适宜采用太复杂治疗手段的病例优先考虑。但由于基底动脉的血流速度较快，动脉瘤的瘤颈普遍较宽，单纯使用弹簧圈填塞难于稳定成型，适用范围较小。双微导管技术有助于弹簧圈的贴壁成型，扩宽此种方法的使用范畴[3]，但对术者操作要求较高且对瘤颈、瘤体比有要求，适应症仍较窄。支架辅助弹簧圈填塞基底动脉动脉瘤常累及一侧或双侧大脑后动脉起始部，介入治疗后常需支架辅助。放置支架的方式包括单支架辅助和双支架辅助。双支架技术根据动脉瘤与载瘤动脉的关系，可采取Y型、T型方式，单支架辅助可采取“灯笼”技术、“冰激凌”技术、横行支架技术（有发达的后交通时）。其他介入方式：球囊辅助下栓塞、WEB装置的应用等辅助栓塞方式结合本例患者我们认为：动脉瘤的介入治疗理念仍是大道至简，尤其对于破裂的颅内动脉瘤，因术中术后抗血小板治疗风险高，最好行单纯弹簧圈栓塞术。如必须行支架辅助下栓塞，可以通过单支架辅助栓塞完成的病例尽可能使用单支架，单支架无法完成栓塞的情况下，可以考虑复杂的支架技术[4]，例如Y型、T型支架的辅助技术。Y型与T型支架的辅助技术可以根据解剖结构以及可用材料进行选择。如果计划使用Y型支架，首选激光雕刻支架以便采用穿网孔技术释放支架。通过进一步的文献回顾[5]，目前认为Y型支架的辅助技术并发症的发生率相对较低，远期效果也是满意的；同时穿网孔的Y型支架技术预后更好，支架的选择方面Enterprise支架并发症发生率更低；LVIS和LEO支架由于网孔小，无论是穿网孔或者并行支架，一般都不建议采用。如果有JR或者LEOBaby这样的小尺寸编制支架，则可以选择T型支架的辅助技术。另外，在破裂动脉瘤的术前术后管理中，我们认为：破裂动脉瘤再次破裂出血风险高，应加强监护及早手术处理动脉瘤；动脉瘤破裂出血术前/术后可能继发脑积水,因及时予以脑室引流或者分流术缓解颅内高压。参考文献
1.中华医学会神经外科学分会神经介入学组.颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识（）[J].中华医学会，.93（39）：-.DOI：10./cma.j.issn.-..39..
2.ConnollyESJr,RabinsteinAA,CarhuapomaJR,etal.Guidelinesforthemanagementofaneurysmalsubarachnoidhemorrhage:aguidelineforhealthcareprofessionalsfromtheAmericanHeartAssociation/americanStrokeAsscociation[J].Stroke,,43(6):-.DOI:10./STR.obe.
3.KwonOK,KimSH,KwonBJ,etal.Endovasculartreatmentofwide-neckedaneurysmsbyysingtwomicrocatheters:techeniquesandout
本文编辑：佚名
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