于嘉
医学博士，医院神经外科中国医师协会陕西省神经介入专业委员会常委陕西省卒中学会神经介入分会副主委承担陕西省自然科学基础研究计划青年项目1项；合作参与全军“十一五”军事医学重点课题和国家“十二五”课题各1项，发表SCI论文5篇，中文核心期刊论文10余篇。擅长出血性血管病和缺血性脑血管病的血管内治疗与相关研究。第15期
一周前蛛血起病，急诊造影提示左侧前交通动脉瘤，瘤颈略有收口。右侧大脑前动脉较细外院医生予以急诊手术，术后即刻造影提示动脉瘤几乎完全栓塞，未应用支架辅助。术后一周，患者突发二次蛛血，急诊造影复查见原前交通动脉瘤未见复发，A1远段转角处又惊现一个微小动脉瘤，短期从无到有应该是夹层动脉瘤，载瘤动脉痉挛基础上局部略有膨大，动脉瘤大小不到2mm，膨大处管径1.7mm。
回头看一下第一次术前造影，局部确实未见动脉瘤，再次证实了夹层动脉瘤的诊断。血管痉挛严重，对侧大脑前动脉明显变细。思考
短短一周内从无到有，夹层动脉瘤的可能性最大，手术以修复管腔为主，鉴于大脑前动脉管腔不到1.5mm，且伴有血管痉挛，远近端粗细不均，遂拟用开环支架完成治疗。
手术预案
弹簧圈填塞动脉瘤及局部血管辅助NeuroformAtlas支架后释放修复管壁。
颈内动脉颈段过度迂曲，8F导引导管套接6Fcm的Navien建立通路。单弯塑型的SL10支架导管、直头Echelon10栓塞导管均顺利到位，首圈2DTarget2.0*4填充，一部分填于局部血管内，而主体在夹层动脉瘤凸出部分内。继续填塞Target1.5*2，全部填入凸出瘤囊内，动脉瘤完全不显影。
后释放Atlas3.0*21支架，夹层动脉瘤凸出部分已不显影，支架远端贴壁良好，近端由于栓塞导管的阻挡，似乎贴壁略差。撤出支架系统和栓塞系统造影，可见支架近端打开贴壁良好。工作角度和正侧位造影见夹层动脉瘤凸出部分完全不显影，局部血管管腔有部分弹簧圈覆盖，支架远近端贴壁良好，A1血管痉挛有所改善。打完收工。
小结1.夹层动脉瘤最多见于椎动脉颅内段以及大脑后动脉，而大脑中动脉和大脑前动脉少见，该病例一周左右从无到有的动脉瘤确实让人有些措手不及，好在二次出血不多，给了我们补救的机会，是患者的幸运也是医生的幸福！2.对于夹层动脉瘤，因为病变不只是凸出部分，血管壁本身也有问题，所以血管内治疗优于开刀，治疗策略也是支架修复管壁为主，弹簧圈只是辅助。3.该病例选择开环Atlas支架是出于以下考虑:首先，载瘤动脉过细，还有局部痉挛，开环支架支撑力好；其次，细小血管内支架后释放，开环支架打开也优于闭环支架。当然，优点所在即缺点所在，开环支架对于夹层内膜的修复不如闭环支架，尤其小网孔支架甚至密网支架；对于该病例，先保证出血急性期的稳定，两周之内再复查造影，决定是否再补支架。两周后出院前复查造影，动脉瘤未见复发（病人微动，影像略差），终于可以放心了！
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