第13章烟雾病直接血运重建术
JohnE.Wanebo,GregoryJ.Velat,JosephM.Zabramski,PeterNakaji,Rob-ertF.Spetzler
颞浅动脉-大脑前动脉旁路术
尽管大脑前动脉（ACA）的再血管化通常采用间接方式如钻孔或颅骨膜和（或）帽状腱膜瓣贴敷，有研究报道了一些对烟雾病患者应用STA-ACA直接旁路术的病例[18，31，32]。STA-ACA吻合术因其供血血管和吻合血管小而致使血流增加有限而备受争议；然而仍有几名研究者报道了成功案例，但他们也认为这项技术并非适用于所有的大脑前动脉缺血患者[18，31，32]。
Kawashima等人对几例烟雾病患者同时进行了STA-MCA和STA-ACA旁路手术，其中包括1例儿童患者[32]，其中5例患者症状完全缓解。这项技术有4个显著的特点：使用STA长分支（额支或顶支），取邻近前囟附近的ACA分支作为吻合血管，MCA和ACA手术过程分开单独进行，ACA吻合采用间断缝合。手术切口位于额颞部，从切口后部开始分离STA顶支。STA额支从帽状腱膜侧开始分离。STA两个分支中的一支，通常是额支，分离出10cm或更长。在额中部和额颞部分别做4cm的开颅术。STA长支在两个开颅术的骨桥下通过硬膜，直到ACA吻合支，ACA吻合支常位于冠状缝水平的脑沟里。ACA吻合术采用宽针距，每侧仅用10-0缝线间断缝合3针。在移除动脉夹后用速及纱轻压止血。
其他直接旁路手术方法
除STA之外，另有几个颅外分支可用于烟雾病直接再血管化。枕动脉可用作MCA或大脑后动脉分支直接血运重建的供血血管[4，35]。耳后动脉也可作为MCA角支（0.6mm）的供血动脉[36]。Taniguchi等人在MCA与STA行近端吻合后，再利用STA远端血管进行吻合[37]。在烟雾病治疗中，高流速静脉间位血管吻合术因其增加再灌注出血风险而被摒弃[35]。
直接旁路影像技术
脑部高分辨率CTA可有效地显示STA供血分支的位置和大小以及MCA吻合支。三维数字减影血管造影（DSA）亦可用于术前手术方案的确定[38]，也是评估旁路是否通畅和烟雾病病程进展的金标准。CTA是评价术后旁路通畅与否的精确方法[39]。
手术结局
直接血运重建的主要获益是即刻恢复病变脑组织的血流量，从而改善缺血症状和体征。一系列手术方式表明成人患者经直接吻合可改善临床结局。Kobayashi等人对7例成人烟雾病患者进行了10次STAMCA旁路术，血管造影结果显示其中6例得到了改善[20]。没有获益的1例患者在术后发生了致命的卒中。
Khan等人对23例欧洲烟雾病患者进行了44次直接血运重建[18]。所有患者均行STA-MCA旁路术，其中10例额外进行了STA-ACA旁路术，3例进行了受累区域枕动脉间接动脉旁路术。其中1例术后发生了致命的并发症：非手术侧发生了MCA区域缺血性梗死。
在另一项研究中，39例术前存在脑血流量和（或）血管收缩储备受损的患者接受了65次血运重建术[22]。56例为直接STAMCA吻合术，3例进行了隐静脉间位血管吻合，6例额外进行了EDAS。3例患者在STA-MCA吻合术后发生了围术期死亡。围术期发病率为12.3%，在直接血运重建队列中7例发生了并发症。大约在术后3个月，15例接受单侧STA-MCA吻合术的患者脑血流量得到改善。
Steinberg的研究小组最近发表了对例烟雾病患者进行了次血运重建术[12]。大部分病例进行了直接血运重建术（95%成人患者和76%儿童患者）。平均随访4.9年，每一侧治疗的大脑半球手术后并发症发生率（3.5%）和死亡率（0.7%）较低。5年的围术期或迟发卒中或死亡风险为5.5%。基于改良Rankin评分（mRS），作者所报道的患者生活质量明显改善（P0.）。
Matsushima等人比较了50例烟雾病儿童患者，72侧大脑半球行单独间接血运重建和直接STA-MCA吻合术[28]。16例患者，共19侧大脑半球，接受了直接旁路术；12例患者，共18侧大脑半球进行了EDAS。22例患者，共35侧半球接受了改良的联合间接血运重建术（额颞顶区的脑颞肌贴敷术）。患者于术后4~25个月行脑血管造影。直接旁路术较间接术式的侧支循环更丰富，临床结局更好。2例接受STA-MCA吻合术的患者术后发生了卒中。行EDAS的患者中有1例发生了小卒中。行联合间接血运重建术的患者中发生了2例症状性硬膜外血肿。
Sakamoto等人对10例烟雾病儿童患者，共19侧半球进行了双重STA-MCA吻合术联合颞肌贴敷术[26]。术后血管造影证实受累的MCA及其区域有再血管化。术后短暂性脑缺血发作（TIA）的频率下降，短期随访中仅有4例患者发生TIA。平均长期随访4年后，过度换气的患者没有发生缺血性症状，没有发生迟发性神经系统退行性改变的记录。
另一项研究显示，烟雾病患者MCA区域脑血流量下降、氧摄取率提高提示皮层灌注不足，PET评估大脑灌注情况提示患者基底节局部脑血容量升高。行直接STA-MCA吻合术后，PET显示脑血流灌注和基底节区血流有所改善[40]。这种血流再分配可能可以减少病变烟雾血管的血流动力学压力，从而降低出血风险。
几项研究显示直接血运重建可降低出血并发症。Houkin等人发现，24例出血型烟雾病患者接受STA-MCA直接血运重建联合EDAS后出血发生率降低25%[1]。平均随访6.4年后，24例患者中仅有3例（12.5%）发生了再出血，这3例是以出血为首发症状的。在一项囊括43例烟雾病患者的回顾性研究中，患者均以颅内出血为首发症状，接受直接旁路术后，病变烟雾血管减少60%，平均随访3.7年，术后出血率为20%[2]。
Fujii等人回顾地研究了中心余例烟雾病患者的出血率[11]。接受直接旁路术的例患者的出血率为19.1%，行保守治疗的例患者的出血率为28.3%。Okada等人对15例表现为颅内出血的患者进行了STA-MCA直接吻合术[25]。围术期出血率为6.7%。60%的患者烟雾血管减少。随访7.8年后，自发再出血率为20%。3例患者发生致命性颅内出血。术后局部脑血流量明显改善，围术期出血率为6.7%。
另一项研究分析了22例出血型烟雾病患者的再出血率[17]。6例患者接受了直接旁路术，5例接受了EDAS。11例患者接受了保守治疗。平均随访8年后，直接行血运重建患者未发生额外的出血性卒中，而60%接受EDAS的患者和54%接受保守治疗的患者发生了出血性卒中，表明直接血运重建较间接血运重建对治疗出血型烟雾病更有效。
并发症
行直接吻合术后可发生多因素相关的缺血性并发症。任何暂时的脑灌注降低都可能造成围术期卒中。术中麻醉处理是首先要考虑的因素。相比大多数神经外科手术，在整个手术过程中维持患者基线收缩压和避免过度通气是至关重要的。皮质血管暂时堵塞是直接血运重建术中所特有的，会增加围术期卒中风险。充分的爆发抑制和夹闭时间最短化可以降低但不能完全避免这种风险。
Horn等人分析了20例阻塞性脑血管疾病相关的成人TIA患者因术中暂时血管阻塞而发生缺血的风险[41]。所有患者接受直接STA-MCA旁路术。术后48小时内行MRI。2例患者（20％）存在弥散障碍而无永久性后遗症。暂时血管阻塞的时间为25~42分钟（平均33±7分钟）。
Mesiwala等人报道了STA-MCA旁路术后围术期卒中率为7.7%（5/65例手术）[22]。所有梗死均由术后常规MRI发现且无临床症状。Guzman等人发现烟雾病血运重建术后缺血性卒中发生率为1.7%（8/例手术）[12]。7例行直接STA-MCA吻合术。一半病例表现为手术同侧受累。
旁路阻塞同样可能造成术后缺血性并发症。Mesiwala等人在随访的血管造影中观察到旁路阻塞发生率为4.6％（3/65例手术：2例STA-MCA旁路术和1例STAMCA旁路＋隐静脉间置血管吻合）[22]。直接血运重建术后也会发生出血并发症。
术后出血有以下几个重要因素：与急性缺血性卒中时梗死脑组织出血转化类似，缺血组织再血管化可能是罪魁祸首。病变烟雾血管的自我调节机制受累。此外，患者围术期需使用阿司匹林。Mesiwala等人发现，在距离STA-MCA吻合处较远的区域发生致命的术后颅内出血的频率为3.1%（2/65例手术）[22]。Guzman的研究小组报道，直接血运重建术后手术性颅内出血为1.8%（8/例手术）[12]。所有出血均发生于术后同侧原缺血的区域。
直接旁路术后发生高灌注导致的短暂性神经功能恶化也有所报道。Fujimura等人在STA-MCA直接旁路术后MRI上观察到治疗侧出现症状性高灌注的概率为27.5%[42]。由高灌注所引起的神经症状最终完全缓解。Kim等人估计在他们的接受直接旁路术的病例中发现大脑高灌注导致的概率为17%。正如SPECT检查发现，脑灌注的高峰出现在术后第3天。其他并发症包括迟发性颅内出血，慢性硬膜下血肿形成，以及与STA-MCA吻合术后血流动力学改变[46]相关的颅内MCA动脉瘤破裂。
结论
尽管与间接旁路术相比，技术上更有难度，但STA-MCA和其他旁路术能立刻改善烟雾病继发缺血症状患者的脑血流量，并能更有效地降低出血性卒中患者的再出血风险。
（叶迅段然译）
参考文献（详见原书，略）
详见：新书发行
《烟雾病诊断与治疗》Spetzler等大师扛鼎之作天坛神外团队主译
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