国外的疫情愈演愈烈，严防输入成了目前的工作重点！目前北京采取的是“从入境直接到家门口”的集中分流方式，回国入境北京的先送到顺义新国展集中，然后由各地驻京办人员，采取“各省顾各省”的模式，直接把人接走，回到各省强制隔离！无疑，这是特殊时期的特殊处理方式！多点约束，少点自由，于人于己均有利。为祖国点赞！海关越重视，大家越安全！
患者女性，65岁，因“突发头痛伴恶心呕吐24小时”以“蛛网膜下腔出血”于-02-26收入院。
现病史：患者24小时前（2-:00）与家人交谈时突发全头部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为非咖啡色胃内容物，无肢体无力、抽搐，期间出现意识模糊，数小时后恢复正常。外院就诊，CT示SAH，转我院急诊，予甘露醇脱水降颅压，尼莫地平预防血管痉挛等治疗。急诊DSA示前交通动脉瘤，行动脉瘤栓塞术。
既往史：脑梗死8年，未留后遗症，服用氯吡格雷至今；高血压病8年，最高/90mmHg，规律服药，控制在/80mmHg；吸烟40年，30支/天。
查体：右侧血压/71mmHg，左侧血压/72mmHg，神清，不语，查体不配合，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接及间接对光反射灵敏，眼球各向运动充分，未见眼震。余颅神经查体不配合，右下肢制动，余肢体肌力5级，双侧指鼻、跟膝胫试验不配合，四肢腱反射对称引出。双侧掌颏反射、Hoffmann征阴性，双侧巴氏征阴性。颈强4横指。
辅助检查：头CT+CTA和DSA见下图
该患者老年女性，急性起病，以头痛呕吐和脑膜刺激征为主要表现，头CT显示鞍上池，侧裂池，桥前池，纵裂池出血，CTA显示左侧大脑前动脉瘤，且经DSA证实，因此诊断蛛网膜下腔出血，大脑前动脉瘤破裂。
对于这样的患者，其实也没什么好讨论的，尽快的把动脉瘤这个定时炸弹清除掉就OK了！清除动脉瘤是为了预防再出血，目前有两种办法：一是介入栓塞，二是手术夹闭。手术要开颅，介入创伤小；手术花费少，介入开销大，如何选择，全看家属，医生的意见仅供参考！
看脑血管病的最大好处就是有指南可循！不像杂病，全靠经验和思路，诊断尚且搞不定，还谈什么治疗指南。
可喜的是《中国蛛网膜下腔出血诊治指南》已经更新到版，对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH），指南的推荐是：
1）血管内治疗和夹闭术治疗均可降低动脉瘤再破裂出血风险；
2）栓塞术和夹闭术均可治疗动脉瘤，推荐首选栓塞治疗以改善患者长期功能预后；推荐尽可能完全闭塞动脉瘤；
3）倾向于介入栓塞术的因素：年龄70岁、不存在有占位效应的血肿、动脉瘤相关因素（后循环动脉瘤、窄颈动脉瘤、单叶形动脉瘤）；倾向于手术夹闭术的因素：年龄较轻、合并有占位效应的血肿、动脉瘤相关因素（大脑中动脉及胼周动脉瘤、瘤颈宽、动脉瘤体直接发出血管分支、动脉瘤和血管形态不适于血管内弹簧圈栓塞术）。
具体到该患者，动脉瘤位于大脑前动脉，其实介入栓塞和手术夹闭均可。患者最终选择介入栓塞，看下图。应该说栓塞很完全，很完美！
蛛网膜下腔出血（SAH）是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中。颅内动脉瘤是SAH最常见的病因（85%），其他病因包括非动脉瘤性中脑周围出血（PMSAH）、脑动静脉畸形（AVM）、脑底异常血管网病、硬脑膜动静脉瘘、夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、颅内肿瘤、血液病、凝血障碍性疾病及抗凝治疗并发症等，部分患者原因不明。
SAH病情凶险，病死率很高，这跟其严重并发症—动脉瘤再出血有关，一旦发生再出血，死亡率高达50%，因此SAH急性期一切工作都围绕预防再出血展开。
要预防再出血，除了卧床休息，控制血压（收缩压低于mmHg是合理的治疗目标，但要注意保持脑灌注压），止痛通便等，最重要的措施就是针对病因治疗—即去除动脉瘤，越早越好，一旦发现，立即干掉，免生祸患。对于需要推迟闭塞的动脉瘤，早期、短疗程使用抗纤溶药物如氨基己酸或氨甲环酸治疗也可减少再出血的发生，但要谨防深静脉血栓形成。
但让人困惑的是，不是所有的SAH都能明确原因！如果没有动脉瘤，没有血管畸形，这时候，神经外科也好，介入科也好，有劲使不上，那只有神经内科，重症监护室发挥作用了。且看下例。
患者女性，55岁，因“突发头痛16小时”于-02-25入院。
现病史：患者于入院前16小时（-02-:00）低头时突发右侧后枕部剧烈疼痛，很快蔓延至全头，为持续性炸裂样疼痛，无恶心呕吐，无四肢抽动，休息后逐渐缓解，就诊于外院行头CT示蛛网膜下腔出血，给予醒脑静等治疗未见明显好转，转至我院急诊行头颅CTA未见动脉瘤及动静脉畸形，进一步行全脑血管造影亦未见明显异常。
既往史：甲亢病史5年，诉药物治疗已愈；膝关节半月板损伤并半月板修复术后半年，规律服乐松和硫酸氨基葡萄糖治疗。否认高血压，糖尿病史，无吸烟酗酒史。
查体：血压/93mmHg，神清，语利，颅神经查体未见异常，右下肢制动，余肢体肌力5级，肌张力正常，四肢腱反射对称引出，双侧掌颏反射、Hoffmann征阴性，双侧巴氏征阴性，双侧指鼻稳准、双侧肢体针刺觉及音叉振动觉对称，颈强4横指，左侧克氏征、布氏征阳性。
辅助检查：头CT+CTA和DSA如下图
很明显，该患者也是典型的SAH，但无论CTA还是DSA均未发现血管异常，病因是什么呢？难道是非动脉瘤性中脑周围出血（PMSAH）？对于这种首次DSA结果阴性的患者，应需在2~12周延期复查，文献上说有14%的患者可检出小动脉瘤。
对于没有发现动脉瘤或者动脉瘤已处理掉的SAH，神经内科治疗的重点是防治血管痉挛、脑积水、癫痫、电解质紊乱（低钠血症）等并发症。
脑血管痉挛多在出血后的3-5d内开始出现，7-10d达到高峰，2-3周后逐渐缓解。虽然DSA是诊断血管痉挛的“金标准”，但应用DSA来检测毕竟不现实，因此临床上多依据TCD检测的血流速度变化来推断。
预防血管痉挛，目前国内外大多数指南推荐口服尼莫地平（60mgq4h，3周）。曾经，3H疗法（高血容量-hypervolemia、升高血压-hypertension和血液稀释-hemodilution）预防脑血管痉挛盛极一时，但后来发现等容量、高血压方法似乎更为有效，再后来发现诱导性升血压治疗并没多大意义，因此目前指南推荐维持正常体液平衡和正常循环血容量就行了。至于脑积水这一并发症的处理，内科除了脱水降颅压外，最后还得求助神经外科行脑脊液分流手术。
最后，需要强调的是，SAH也好，动脉瘤也好，最确定的并且可干预的危险因素是吸烟、酗酒和高血压。而滥用药物如可卡因和苯丙醇胺可促进动脉瘤的发生和破裂，因此戒烟、限酒、控血压、远离毒品是预防SAH发生的关键。慎之慎之！
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本文编辑：佚名
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