第期
作者
丁奇*王坤马宁
单位
首都医科医院
（医院）
临床病史及影像分析
患者，男性，62岁，因“发作性头晕4个月”入院。医院，查头颅MRI（-02-25）：左侧脑干、丘脑及右侧枕叶新近梗死（图1A，B）；MRA显示双椎动脉V4段-基底动脉汇合处狭窄，基底动脉近段动脉瘤（图1C）。图1
患者收入院，行全脑DSA（-03-28）：双颈动脉未见明显狭窄性疾患，右颈内动脉海绵窦段管壁不光滑。未见明显前循环向后循环侧支代偿（图2A-D）；右椎动脉纤细，左椎动脉优势（图2E，F）；基底动脉近段未融合，双椎动脉-基底动脉汇合处重度狭窄，狭窄右侧壁发出一囊状动脉瘤（图2G-I）。
图2
患者予以内科药物治疗，仍有症状反复，遂再次入院。既往：高血压病史5-6年。糖尿病3-4年。长期吸烟及饮酒。神经系统查体：（-）。病后予以双联抗血小板和控制危险因素治疗。
诊断双椎动脉V4段-基底动脉下段狭窄合并动脉瘤
术前讨论结合患者临床症状及影像学检查，考虑双椎动脉V4段-基底动脉下段狭窄系责任血管，拟行血管内介入治疗，囊状动脉瘤也准备同期栓塞处理。治疗方案：动脉瘤内先预置栓塞导管，其后球囊扩张狭窄并放置自膨支架，最后再栓塞动脉瘤。相关风险：穿支动脉卒中，支架血栓形成，术后高灌注综合征，治疗过程中动脉瘤破裂等。
治疗过程全麻下右股动脉穿刺入路，将6F导引导管置于左椎V2段远段（图3A），造影显示双椎动脉V4段-基底动脉近段重度狭窄，右侧壁发出囊状动脉瘤，约4mm×6mm（图3B）。将Synchro微导丝（0.″，cm）越过病变放置于右大脑后动脉P2段（图3C），按预案将Headway17微导管置于动脉瘤腔内，送入部分首枚弹簧圈，其后沿Synchro微导丝送入Maverick球囊（2.0mm×20mm）以7atm扩张病变（图3D）。撤出球囊，经导引导管同轴送入Headway27微导管，但推送困难，预期到位困难。不得已从动脉瘤腔内撤出Headway17微导管及弹簧圈，再次送入Headway27微导管越过病变至右大脑后动脉P1段，经其在病变处释放NeuroformEZ自膨支架（3.0mm×15mm），完全覆盖病变（图3E）。其后送入Headway17微导管穿支架网眼，于动脉瘤内送入弹簧圈7枚栓塞动脉瘤。栓塞完毕后观察10分钟，局部无变化后结束治疗（图3F）。
图3
术后患者自觉头晕症状明显缓解。
讨论
本例患者存在基底动脉近段未融合，其与基底动脉开窗存在一定区别，前者系胚胎期成对血管在汇集后缺乏融合，而后者系单一动脉存在两个通路（开窗内常贯穿神经或其他组织）。未融合血管壁因缺乏弹力纤维和肌层，易发生动脉瘤。此外本例动脉瘤的发生，也与狭窄所致的血流动力学改变密切相关。Headway17（近端外径0.80mm，远端外径0.56mm）和Headway27（近端外径1.03mm，远端外径0.86mm）微导管的最近端外径之和（1.83mm）＞6F导引导管内径（1.8mm），但一般微导管到位，微导管尾端距导引导管会有一段距离，只要此距离以远，如果两个微导管直径之和＜导引导管内径，两套微管是能够兼容的。本例治疗过程中，在6F导引导管中先放置Headway17微导管的情况下同轴推送Headway27微导管极其困难，遂术中更改治疗方案；我们上述操作体会供大家参考。此外，本例选择2mm球囊预扩张，主要考虑到狭窄毗邻动脉瘤，稍小直径的球囊也许能让治疗更安全。
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