病例摘要
患者男性，72岁，年11月首诊，临床症状为发作性头痛，HeadacheVAS：7，诊断为“基底动脉夹层动脉瘤”；同期行第一次手术，右侧椎动脉及基底动脉Telescope方式置入LEO+5.5x50和4.5x40支架，支架外辅助填塞弹簧圈；术后头痛好转。年11月复查，影像提示夹层进展。行二次手术，弹簧圈闭塞左侧椎动脉PICA以远段，术后情况良好；年3月复查显示夹层消失，管腔修复良好。术前影像
MR提示基底动脉夹层动脉瘤
双侧椎动脉造影显示基底动脉近中段明显扩张，符合夹层动脉瘤改变第一次手术
治疗策略阿司匹林mg+氯吡格雷75mg双抗5天全麻下行双侧股动脉穿刺入路采用多支架Telescope技术放置，重塑管腔，明显扩张处行Coil辅助栓塞以加强支撑，减少血流1将6FGuilding置于右侧椎动脉V2段末端，在RoadMap指引下送入Vasco28导管，头端置于左侧P2段2将另一根6FGuilding置于左侧椎动脉V2段，在RoadMap指引下将Echelon10微导管置入瘤腔3经微导管向瘤腔内填充成篮弹簧圈1枚后，经Vasco导管送入Leo+5.5x50，自基底动脉上段顺序释放至右侧椎动脉V4段4继续向瘤腔内填塞弹簧圈5左侧椎动脉造影显示支架外瘤腔大部填充6经Vasco导管再次送入Leo+4.5x40，采用Telescope方式，将支架在扩张最显著处释放术后即刻影像
右侧椎动脉造影左侧椎动脉造影透视下显示支架与弹簧圈形态
术后1年随访患者无临床不适症状
右侧椎动脉造影显示右侧AICA起始部显著扩张左侧椎动脉造影可见瘤体血栓化明显，假腔增大，右侧AICA供血主要来自于左侧椎动脉透视图像可见支架及弹簧圈均有移位改变，支架向背侧移位MR提示管腔外径未增加，但支架腔移位至背侧第二次手术治疗策略
闭塞左椎，减少支架外假腔血流，保留右椎动脉的主供血通道，避免AICA急性闭塞1左侧椎动脉入路，将6FGuilding置于左侧椎动脉V2段，将Echelon10微导管置于左侧椎动脉V4段2右侧椎动脉造影确定假腔入口，避免栓塞假腔
3透视下见栓塞后的支架及弹簧圈形态
4右侧椎动脉造影显示向假腔的供血保留，右侧AICA显影
5左侧椎动脉造影显示左侧椎动脉PICA以远闭塞
术后4个月随访
右侧椎动脉造影显示支架内血流通畅，未见假腔，右侧AICA闭塞，侧支代偿良好左侧椎动脉止于PICA透视见支架及弹簧圈无移位复查MR提示支架外血栓机化改变，管腔无增大，支架腔无移位
病例讨论基本原理基底动脉夹层动脉瘤发病率不高，临床以后循环缺血事件、颅神经及脑干占位为主要表现，症状性病变自然预后较差。由于其梭状的形态及所处的特殊解剖位置，外科手术处理的效果并不理想，且并发症率较高；随着对疾病原理的认识和介入材料的发展，这类疾病的介入治疗展现出良好的前景。介入治疗基底动脉夹层动脉瘤的方法以重构为主，通常是以支架为基础，重塑动脉管壁；常用的方法是采用Telescope的方式置入多枚支架，根据扩张程度选择是否辅助填塞弹簧圈，通过支架产生的血流导向的作用，减少血流对管壁的冲击，在支架内皮化后形成稳定的血管腔。本例基底动脉扩张较为明显，支架植入后支架外的空间较大，因此选择辅助填塞弹簧圈，并尽可能将弹簧圈控制在支架左侧，避免影响右侧AICA；同时在扩张段置入两层支架，加强血流导向作用。并发症讨论本例基底动脉扩张起自椎-基底结合部，因此支架不可避免地会植入一侧的椎动脉。患者双侧椎动脉均势，因此选择了相对平直的右侧椎动脉置入支架，考虑到左侧椎动脉较粗，因此在第一次手术时予以保留。术后12月复查显示动脉瘤的上段重构良好，但下段在左侧椎动脉的冲击下，支架的位置发生轻微的移动，并造成下段动脉瘤和右侧AICA起始部的继续扩张。由于右侧AICA的供血全部需要经过下段的假腔，因此直接闭塞假腔会造成AICA急性闭塞，并发症风险较高，因此二次手术方案定为仅闭塞左侧椎动脉，减少假腔供血，而保留右侧椎动脉穿过支架侧壁对假腔的少量供血，并缩短复查的时间。二次术后4月的复查显示假腔完全闭塞，右侧AICA也被累及，但由于闭塞过程相对缓慢，侧支代偿良好，患者临床情况良好。回顾分析本例患者的诊疗过程，在首次手术的时候闭塞左侧椎动脉，可能会避免复发和尴尬的二次手术。器械使用要点和技巧支架型号的选择：Leo+支架的编织工艺能够使支架直径在一定范围内变化，有助于适应血管直径的变化。但直径变化的同时伴随支架长度的改变，在选择型号时需要预先考虑这一因素。同时还要考虑的因素是金属覆盖率的变化，小支架放在大血管中，金属覆盖率会增加，反之则减少。本例患者远端正常血管直径2.6mm，而病变扩张最明显处直径12.6mm，直径变化非常大，所幸右侧椎动脉入路的血管路径较为顺直，支架展开无影响不大。因此，在选择支架时首先要考虑的因素是支架的长度；本例考虑到病变直径较大，故选择了Leo+5.5x50的型号，并在右侧椎动脉预留出较长的支架，以增加支架的稳定性。Telescope技术的使用：在血管扩张明显的部位使用多层支架加强支撑，是较为常见的方法，编织支架内壁光滑，有助于支架导管通过；但在弯曲度较大的部位，Vasco导管可能因其相对较粗的外径和较硬的特性，而顶在支架内壁的大弯侧，将导丝送达更远端血管或换用更硬的导丝可解决这一问题，必要时可对导管头端进行重新塑形，蛮力操作可能会使支架移位。弹簧圈辅助栓塞：贴壁是促进夹层瘤体闭塞的重要因素。当支架外壁与血管内壁间存在较大空隙时，支架的稳定性会下降，内皮化过程也会受到影响，在空隙内填塞一部分弹簧圈是较为常见的做法。通常认为弹簧圈栓塞不一定要致密，但弹簧圈建议选大一号，主要作用是加固支架的稳定性和促进血栓形成，而致密的填塞可能会导致穿支的梗死；但对于破裂动脉瘤和已有明显囊性扩张的部位，应予以有效的填塞密度。总结对于基底动脉夹层动脉瘤，以单层或多层支架为基础，辅助填塞弹簧圈，可有效重构血管；而非支架侧椎动脉在对侧椎基底动脉套叠支架形成血流导向以后，更可能参与到基底动脉的夹层供血。所以，一旦支架侧血流导向建立后，对侧应尽早予以闭塞。医院王
君
医学博士，副主任医师，副教授，硕士生导师，医院第一医学中心神经内科副主任，国家自然科学基金评议专家。本科毕业于解放军第四军医大学临床医学系，曾国家公派美国约翰霍普金斯大学、纽约州立大学布法罗医学院和南卡罗莱纳州立医学院作访问学者，长期从事神经介入工作。担任国家卫健委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中介入专业委员会副主任委员，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组副组长，中国卒中学会神经介入分会青委会副主任委员，中国卒中学会复合介入神经外科分会常务委员，北京医学会神经外科分会神经外科疾病血管内治疗学组副组长，北京医学会介入医学分会复合手术学组副组长等职。担任《中国脑血管杂志》、《中华外科杂志》、《中华神经外科杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》、《介入放射杂志》、《中国现代神经疾病杂志》等多个杂志的编委、审稿专家。以第一负责人承担国家自然科学基金、科技部重点研发计划等多项国家基金项目，获军队医疗成果二等奖、三等奖各1项，在国内外期刊发表论文50余篇，主译神经介入专业著作3部。
