研究背景
在颅内动脉瘤中仅4.3%为梭形动脉瘤，有65.4%位于椎基底。关于椎基底梭形动脉瘤（Fusiformvertebrobasilaraneurysms，FVBA）的治疗目前仍不明确，因为此类疾病少见，血管内治疗的经验仅限于小样本和个案报道。据报道，血管内治疗和开颅手术能使部分患者受益，而椎基底梭形动脉瘤自然病史的数据目前大多来自椎基底动脉延长扩张症，故本研究中慕尼黑工业大学介入神经放射科WagnerA对慕尼黑医学院单中心FVBA的位置、形态和自然病史进行回顾性分析，并对当前的治疗方式和临床预后进行概述。研究方法
对慕尼黑医学院神经放射介入科单中心年3月至年2月诊断为椎基底梭形动脉瘤患者进行回顾性分析，收集患者的基线数据、既往史、功能评估、治疗方式、症状性脑出血及预后，对椎基底梭形动脉瘤与椎基底动脉延长扩张症区分处理，后者在影像学上表现为基底动脉的侧向移位和其分叉抬高至视交叉池水平，最大直径扩张至4.5mm。治疗方式分为保守治疗或手术治疗（开颅手术/血管内治疗）。研究结果
入组患者一共45名，随访率达到87％，中位随访时间为28.8个月（0.1-.8月）。表1为患者基线数据，在不同治疗方式亚组中，患者的平均年龄和瘤内血栓具有差异性，接受保守治疗的患者平均年龄较高，较手术治疗组年长12.5岁（p=0.）。在外科治疗组12名（%）出现瘤内血栓，而保守治疗组仅有57.6%的患者出现（p=0.）。介入治疗组中动脉瘤直径大于4.3mm的患者更多（p=0.），而瘤径大于13mm的患者有较多的临床症状（p=0.）。表1.患者基线数据与随访时间低于28.8个月（短期随访）的患者相比，随访时间大于28.8个月（长期随访）的亚组平均年龄为57.2岁（vs.70.9岁；p=0.），男性占90％（vs.63.2％；p=0.）。长期随访亚组中有症状的占65.0％，而短期随访亚组中有症状的占68.4％（表2）；这两亚组之间的症状率，接受治疗的比例，血栓形成，钙化和平均直径无明显差异。表2.不同随访时间的症状出现率在神经功能改善方面，大多数患者（62.2%，n=28）在初诊时有明显临床症状，患者初诊和最后一次随访时mRS评分如图1所示，mRS≥2的患者比率从初诊时62.2%增加到最后一次随访的76.2%。随访过程中，mRS平均提高2.0分，仅13.3%（n=6）的患者mRS下降，有60%（n=26）患者mRS评分至少增加1分，在26.7%（n=12）的患者中mRS评分无变化。在6例评分好转的患者中，4例表现为进行性局灶性神经功能缺失，与脑干缺血引起的颅神经功能减退、共济失调有关。在上次随访中，改善组的平均mRS改善了1.8分。在长期随访亚组中，mRS≥2患者比率从初诊时50.0%下降至最后一次随访的35.0%，但mRS改变与短期随访组无显著差异。（+1.45vs.+2.79;p=0.）。图1.初诊和最后一次随访时，mRS评分分级占比关于患者预后情况，在随访期间，61.9%（n=26）患者死亡。1年死亡率为34.0％，5年死亡率为61.9％。整个研究队列中位生存期为2.9年（95％CI,1.7-4.1;图2a）。女性的平均总生存期为2.6年，而男性为3.4年（p=0.）。大部分死因是由于SAH（46.2％；n=12），全身性疾病占23.1％（n=6），缺血性卒中占11.5％（n=3）。在19.2％的患者（n=5）中，死因仍不明。长期随访亚组中，5年死亡率达到45.7％，中位值为5.3年（95％CI,1.7-9.0），而SAH的致死率为20.0％。对确诊后患者发生SAH后的生存状态在图2b中进行建模。确诊后1年SAH的累积发生率是0.32，3年时的累积发生率是0.39。初诊mRS≥1的患者较初诊mRS=0的患者，其生存期明显减短（中位值0.4[95％CI,0-3.6]vs.4.7[95％CI,0-10.2]）。然而，对数秩和检验并未发现有显著趋势（p=0.；图2c）。图2d显示保守治疗和介入治疗组患者的生存差异。两组的中位生存期无显著差异（保守治疗34.4个月[95％CI,15.4-53.3]；介入治疗28.8个月[95％CI,1.0-87.2];p=0.）。随访3年，保守治疗组的生存率为48.0％，介入治疗组的生存率为37.5％。图2.患者预后情况对队列进行Cox回归分析以评估独立变量的影响（表3），发现年龄、女性和入院mRS在统计学上与总体生存状态存在显著的负相关。表3.独立变量对生存的影响表4.不同治疗方案亚组初诊和最后一次随访时mRS评分变化表4示不同治疗方案亚组初诊和最后一次随访时平均mRS评分和中位数变化。在随访中，保守治疗组的mRS增加2.37，而介入治疗组仅增加0.92，但两组间的平均变化无统计学差异（p=0.）；但保守治疗组中，平均mRS评分基线值明显较低（p=0.）。在长期随访亚组中，13名保守治疗患者的中位生存期为64.1个月（95％CI,39.6-88.6），而7例接受干预的患者未达到中位生存期（p=0.）。研究结论
可能受各亚组内病例数的不平衡和治疗方案差异的影响，椎基底梭形动脉瘤的临床干预对患者临床预后和死亡率影响较大，尤其是术前已存在神经功能障碍的患者。下一步可以对患者制定个体化的治疗方案，并指导临床，需要注意的是对无症状的年轻患者，术后出现并发症的风险更高。即日起“神经介入资讯”更名为“神介资讯”组稿
张颖影副教授
医院
编译
凌冶平医师
哈尔滨医院史怀璋教授团队
审校
卢旺盛教授
医院
终审
许奕教授
医院
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