李照建（医院神经外科）
高血压脑出血是临床的常见病和多发病。根据流行病学调查，—年我国成年居民高血压患病率约为27.9%，我国高血压脑出血的发病率为50.6～80.7/10万人，占全部脑卒中发病率的21%～48%，死亡率居脑血管病的首位[1]。长期高血压可以导致脑内穿支小动脉血管壁发生玻璃样或纤维素样变性，使其弹性和强度降低而形成粟粒样微小动脉瘤，诱发脑出血。本文就高血压脑出血的诊断和鉴别诊断、手术治疗发展历史、手术指征及方式、手术新进展及展望等问题做一评述。
高血压脑出血的诊断和鉴别诊断在临床上必须注意，高血压脑出血是一个排他性诊断，出血前有高血压病史或出血后存在高血压是确诊的必要条件，但同时必须排除以下情况：①CT血管造影、磁共振血管造影、磁共振静脉造影或血管减影造影检查排除脑动脉瘤、烟雾病、脑动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、颅内静脉（窦）血栓形成等脑血管病；②老年人需要排除脑血管淀粉样变性出血；③MRI排除海绵状血管瘤、伴钙化和囊变的脑白质病、脑肿瘤等引起的继发性出血；④排除隐匿性颅脑外伤性脑出血；⑤排除凝血异常或口服抗凝药物引起的脑出血[2]。建议临床上所有拟诊高血压脑出血的患者常规行脑血管CT血管造影或磁共振血管造影检查。临床上，烟雾病发生的脑出血与高血压脑出血尤其容易混淆，需要仔细鉴别。高血压脑出血的常见出血部位包括基底节区（背侧丘脑、豆状核、尾状核等）、小脑齿状核、脑桥和额顶叶，其中基底节区和齿状核的出血可以破入脑室，诱发脑积水。脑出血造成局部脑组织和神经纤维束的直接物理性破坏；血肿本身和继发脑水肿形成的占位效应会引起颅内压增高，对脑组织形成继发性损伤；血肿如果破入脑室系统形成脑积水，可以进一步加重对脑功能的损害[2]。这些脑损伤综合因素导致了高血压脑出血的高死亡率和高致残率。
高血压脑出血手术历史沿革及手术方式高血压脑出血患者根据出血量大小、出血部位、血肿有无破入脑室系统、是否合并脑积水、意识水平及全身状况等因素，可以采取保守治疗或手术治疗。高血压脑出血手术治疗的意义主要在于：①清除血肿，减轻脑出血和周围脑水肿的占位效应，降低颅内压；消除了血肿降解产物对脑组织的进一步损害；②血肿腔止血，预防再出血；③解除脑积水；④清除脑室系统血肿，预防脑积水形成；⑤解除血肿压迫，为神经功能的进一步康复创造条件[2]。
高血压脑出血的手术治疗最早由Cushing于年实施，他制订了手术方案，并提出了手术指征，但早期手术效果并不理想。直到20世纪70～80年代，CT的临床应用为高血压脑出血的精确定位诊断提供了帮助，手术显微镜的应用提高了医生的手术操作水平，促使高血压脑出血的手术效果得到了大幅度提升。到20世纪90年代末，高血压脑出血的微创手术有了很大进展，集中体现在CT引导下的脑内血肿抽吸、尿激酶血肿溶解术和立体定向血肿穿刺清除术。年后，神经内镜技术开始在高血压脑出血领域得到应用，并逐渐普及。近10年来，微创手术成为国内高血压脑出血外科治疗的主流，开颅手术明显减少。高血压脑出血的手术方式总体上可以分为骨瓣开颅手术和钻孔微创手术两种基本类型。目前一般认为，大脑血肿＞30ml、小脑血肿＞15ml、血肿破入脑室引起明显脑积水是神经外科手术干预的基本指征。
幕上开颅血肿清除加去骨瓣减压术，一般适合血肿大、脑疝并有瞳孔散大的患者。该手术创伤大，优点是颅内减压迅速、充分。尽管《中国脑出血诊治指南（）》认为早期（发生出血24h内）行开颅手术清除血肿与保守治疗相比并无获益，对于经选择的脑叶出血仅有轻微的生存优势，不主张无选择地常规行外科开颅手术[3]，但笔者认为，对于合并脑疝的高血压脑出血患者尽早开颅清除血肿还是最重要的治疗方案。幕上小骨窗开颅血肿清除术，一般适合血肿较大、有意识障碍，但瞳孔大小正常的患者；优点是创伤相对小，颅内减压迅速，便于血肿腔止血。
幕下开颅血肿清除术，一般适合小脑出血量＞15ml或脑桥出血量较大的患者。小脑出血患者意识障碍有时可能不明显，手术的目的主要是清除较大血肿，预防枕骨大孔疝和继发脑积水。对于脑干出血，掌握适应证并进行血肿清除，可使患者达到部分生活自理。
高血压脑出血的微创治疗方法包括立体定向血肿腔穿刺置管血肿抽吸术、微创血肿碎吸抽吸术和脑室镜血肿清除术。立体定向血肿腔穿刺置管血肿抽吸术适合意识相对清楚、血肿相对稳定的患者，部分患者需要注入尿激酶溶解血肿。优点是创伤小，缺点是血肿减压相对缓慢。微创血肿碎吸抽吸术因易诱发血肿腔内再出血，该手术方式目前已基本淘汰。脑室镜血肿清除术是近些年发展起来的新技术，侧脑室或多脑室血肿铸型较严重是最佳适应证，需同时行透明隔造瘘，优点是减压迅速，缺点是血肿腔内止血困难。
侧脑室外引流术适合脑室血肿铸型较重或出血引起继发性脑积水的患者，部分患者需要注入尿激酶溶解血肿。该手术为姑息性手术，缺点是引流管留置时间不能太长，容易引起脑室感染和拔管后脑积水复发。合并脑室血肿是高血压脑出血预后不良的独立危险因素，脑室外引流必要时可联合腰大池置管引流尽快清除脑室出血[3-6]。
高血压脑出血的手术疗效与术者对手术适应证的把握及手术术式的选择密切相关。作为神经外科医生，只有全面掌握了上述手术方式，才能做到对高血压脑出血的外科治疗游刃有余。具体来讲，对于脑疝时间较长、血肿大、昏迷较深的患者如果采取了微创穿刺手术，患者可能会因不能及时减压而发生植物生存或死亡；对于意识清楚的患者如果采用大骨瓣开颅清除血肿会增加手术创伤和治疗费用；对于出血量不大的脑室血肿铸型，过度采用脑室外引流手术会增加脑室感染的风险；过度采用神经内镜清除脑实质内血肿，可能会增加因止血不彻底而发生术后再出血的机会。每一位神经外科医生要尽可能根据患者手术适应证和个人掌握的手术技能，合理而谨慎的制订具体手术方案，才能达到更好的手术效果。
高血压脑出血的手术新进展、治疗现状及展望近些年来，高血压脑出血的手术设备和手术方式在不断地发展。立体定向头架、无框架立体定向神经导航、磁导航、神经机器人和计算机3D血肿定位打印等设备和技术的临床应用为高血压脑出血的微创精准治疗提供了可靠的保障。手术方式的改进，例如平行侧脑室长轴，经额纹发迹外立体定向侧脑室穿刺能快速清除侧脑室内血肿铸型，较经典的Kocher点穿刺效果更好；背侧丘脑内侧型血肿破入脑室合并脑积水，立体定向单纯血肿腔穿刺置管较脑室内穿刺置管，对清除血肿和解除脑积水更有优势；较大量的脑桥和中脑高血压脑出血早期采取手术干预较保守治疗总体预后更好[5,7]。有临床病例研究还发现，高血压脑出血可以发生亚急性期非出血性扩展，尽管其发生机制尚不清楚，但扩展后的血肿是需要手术干预的[8]。这些新发现会进一步拓宽人们对高血压脑出血的认识，提高手术疗效。
在我国，需要手术干预的高血压脑出血患者大部分集中在县级、地医院，医院设备和技术力量分布不均衡，使得高血压脑出血手术治疗的水平参差不齐。除外脑疝患者，绝大部分高血压脑出血手术可以采用微创手术方式进行治疗，微创血肿穿刺和微创脑室镜手术是目前微创技术的主要手术方式，具有创伤小、费用低、效果好和恢复快的优势。医院，微创手术血肿精准定位的需求和高端定位设备的匮乏是目前不可忽视的主要矛盾。
总之，高血压脑出血的手术治疗是不可或缺的重要治疗手段，尤其是微创手术治疗会成为高血压脑出血的主要手术方式，计算机3D打印技术的应用可医院高血脑出血微创治疗的开展和普及。
本文发表于《中国医刊》年第55卷第4期，参考文献略
END
