平衡镇痛（balancedanalgesia）的概念源于20世纪90年代，一经提出即成为围术期镇痛的标准化疗法。近年来，阿片类药物联合使用非阿片类药物（non-opioidanalgesics,NOAs）已正式列入术后痛的专家共识，推荐静脉注射吗啡时应联合使用至少一种NOA，旨在减少吗啡用量，在提高镇痛效果的同时减少阿片类药物的副作用。然而，目前大多数研究集中在NSAIDs，缺乏对某种特定NOA或比较多种NOA联合吗啡对术后镇痛效果的研究。NOA联合吗啡是否有效减少吗啡用量？几种NOA联合是否疗效更佳及何为最佳组合？因此，来自法国的Beloeil等进行了一项八爪鱼式研究，其研究结果发表在年6月BritishJournalofAnaesthesia杂志上。
目的
本研究的目的在于对3种NOAs，即对乙酰氨基酚（paracetamol，P）、奈福泮（nefopam，N）和酮洛芬（ketoprofen，K）进行组合，比较使用不同组合时是否减少术后吗啡用量，以及减少吗啡用量是否降低吗啡相关副作用的发生方法
采用前瞻性、多中心、双盲、随机对照研究。该研究选取年至年间、来自10家医院、18岁以上、接受择期手术后需要吗啡自控镇痛的患者，随机分为8组：对照组（生理盐水ml/d作为安慰剂）、P组（对乙酰氨基酚4g/d）、N组（奈福泮80mg/d）、K组（酮洛芬mg/d）、PN组（对乙酰氨基酚4g/d+奈福泮80mg/d）、PK组（对乙酰氨基酚4g/d+酮洛芬mg/d）、NK组（奈福泮80mg/d+酮洛芬mg/d）和PNK组（对乙酰氨基酚4g/d+奈福泮80mg/d+酮洛芬mg/d）。所有患者在术后48h内每4h静脉注射一次对应药物，手术结束时第一次给药。在此期间如果患者出现中重度疼痛，可采用吗啡PCA泵进行自控镇痛。主要研究目标：术后24h吗啡使用量。次要研究目标：包括术后48h吗啡使用量、术后24h和48h的数字化疼痛评分量表（NRS）评分结果、吗啡相关副作用（恶心、呕吐、镇静、尿潴留、瘙痒和呼吸抑制）的发生率、出现痛觉过敏或术后持续性疼痛超过3个月以及患者满意度。结果
本研究最终纳入例患者，各组间一般情况没有显著统计学差异。术后24h吗啡消耗量[均数（四分位距）]即主要研究结果在各组间出现显著差异（图1），PNK组[5(1-11)mg]明显低于对照组[27(11-42)mg;P＜0.05]和N组[21(12-29)mg;P＜0.05]。术后48h的结果与24h相似：PNK组的吗啡消耗量[6(2-27)mg]明显低于对照组[32(13-55)mg;P＜0.05]和N组[34(12-50)mg;P＜0.05]。图1吗啡消耗量术后24h和48h仍有43%和28%的患者出现中重度疼痛（NRS≥3/10）。术后24h，各组间的NRS评分有统计学差异（图2），PNK组的患者疼痛程度明显轻于对照组、N组合P组。各组间吗啡相关副作用的发生没有统计学差异（表1）。患者普遍对疼痛管理满意，各组间没有统计学差异。对于术后痛觉过敏或持续性疼痛超过3个月，本次研究并未进行评估。图2术后24h和48h各组NRS评分结果表1吗啡相关副作用结论
和单独使用吗啡相比，联合使用3种NOAs显著减少术后48h吗啡用量，并在术后24h内提供更好的镇痛效果。
麻海新知的述评
本项研究结果显示，联合使用3种NOAs（对乙酰氨基酚、奈福泮和酮洛芬）能够更加有效进行术后镇痛，并减少吗啡用量。此研究是第一个评估联合使用3种常见NOAs影响术后镇痛的临床随机对照研究。该研究表明，3种NOAs中包含NSAIDs能显著减少吗啡用量，这与既往研究中联合使用NSAIDs能够更有效镇痛相一致。在最近一篇回顾性研究中，超过万例患者接受全髋关节或膝关节置换术，与仅使用阿片类药物相比，接受两种以上镇痛方式患者的吗啡用量减少了18.5％。既往已经证实单独使用对乙酰氨基酚、奈福泮或酮洛芬均能有效减少吗啡用量，且单独使用NSAID能减少30%的吗啡用量并减少PONV的发生。以上结果均表明，NSAIDs作为多模式镇痛的一部分，能够显著增加疗效，而近来也有不少研究者指出，应对辅助用药进行定义。但在此研究中，联合使用（包括3种NOAs联合使用）并没有减少吗啡相关副作用的发生，这与之前的许多研究相一致。因此，这些副作用可能不止与吗啡有关，还可能与手术或麻醉相关。本研究还是有许多不足地方，首先是病例数较少，其次更为重要的是各组手术种类和部位不同（联合用药组中无妇科手术，而对照组等非联合用药组则都有妇科手术），会使读者对其分组之间因手术类型造成的疼痛可比性产生疑问。也提示，此类研究需进一步对相关的手术、手术时间、患者等进行更精细分类，使组间具有对等的可比性基础上在进行研究，这样能够使结果更具价值。总之，本研究结果提示联合使用3种NOAs（对乙酰氨基酚、奈福泮和酮洛芬）能够更加有效进行术后镇痛，并减少吗啡用量但并不会显著减少相关的镇痛副作用。提示未来手术镇痛方向应更进一步减少吗啡用量同时，还需进一步
