本期分享作者来自
医院
蒯东主任及王玉峰老师
带来的
“颈总动脉闭塞再通”
欢迎阅读
年是不平凡的一年，在这一年里，“新型冠状病毒”疫情始终如“达摩克利斯之剑”，让我们不敢有一刻放松；避免人群大规模聚集成为防控疫情的有效手段，因此，大量的学术会议也取消。但是，在这个互联网高速发展的时代，地理学“距离的定义”已被重新定义；天涯成咫尺已成为现实，得益于互联网的发展，各种线上学术会议如雨后春笋般出现，我们也有更多的时间，聆听国内同行大咖的各种论坛、评论及病例分析，自己也受益良多。这其中，我的医院焦力医院的马宁教授对我影响颇深，钦佩他们的技艺，羡慕他们的文采，敬仰他们严谨的学风。随着我在新的工作岗位上工作的不断发展，对于缺血性脑血管疾病的工作取得了长足的进步，积累了一些经验。对于一些有意义的病例，想尝试着与大家分享，奈何无生花之笔，下笔不能成文，只能依样画葫芦，循着“大家”的足迹，与大家分享。最近，我们做了一些颈内动脉闭塞再通的病例，有成功，也有失败，在实践中总结了一些经验教训，不算成熟，以病例形式，与大家讨论，共同提高。患者，男性，64岁
主诉：左侧头痛伴左眼视物不清半年。
现病史：患者于年4月左右无明显诱因出现太阳穴疼痛，左眼视物不清，间断发作，每次发作时间不定，无加重表现。
查体：体温36.9℃，血压：/84mmHg，心率76次/分，神经系统查体：神清，查体阴性。NIHSS评分0分。MRS评分0分。
入院化验：血常规、凝血项、肝肾功能、传染病均在大致正常范围。
头颅核磁
DSA-08-05我院
R-CCA
R-CCA
L-CCA
L-SUB-VA
L-SUB-VA
L-SUB-VA
CT脑灌注
-11-19高分辨核磁
评估病情后，我们认为患者左侧颈总动脉闭塞，左侧颈内动脉经枕动脉及颈外动脉代偿显影，左侧大脑半球存在低灌注区，因此，我们决定行左侧颈总动脉闭塞再通，恢复生理血流通道，改善脑灌注
颈总动脉自起始处闭塞，残段很短，导引导管着力点太短，系统不稳定。
导管支撑力不足，导丝难以稳定前行；单弯导管更换为猎人头导管，增加支撑
斑块性质硬，加之导管稳定性差，微导丝难以实现，选取V18导丝（外走血管用，较神经导丝硬，支撑力好，穿透力强）；第一根导丝进入夹层，第二根导丝进入颈内动脉远端，微导管造影确认真腔。
微导管造影确认真腔
主动脉弓夹层形成，夹层破口位于颈总动脉内，面对这样的情况，我们无路可退（如果放弃，夹层可能扩大，累及右侧颈内动脉，引起严重的后果）继续手术，于内膜撕裂处置入支架，则可修复夹层，避免灾难性后果。
2.0*20mm球囊由远及近全程依次扩张
再次微导管造影，颈内动脉远端及颅内显影，未见栓子脱落
置入保护伞后，4.0*20mm球囊扩张
颈总动脉近端显影
更换5.0*30mm球囊扩张于颈内动脉起始处扩张
冒烟提示颈总动脉显影
于颈内动脉C1段至颈总动脉远端植入闭环自膨支架2枚
颈总动脉下段植入自膨支架后，冒烟，见颈内动脉远端造影剂滞留；考虑：
1.血栓脱落至远端；
2.保护伞内栓子栓塞
0.加长导丝送至颈内动脉远端交换撤回保护伞（由于导引导管系统不稳定，回收保护伞过程中保护伞极易与支架发生“瓜葛”，导致收伞困难甚至失败）
继续于颈总动脉植入两枚球扩支架，并覆盖颈总动脉起始处，颈总动脉夹层消失
术后一月复查术后思考
中国慢性颈内动脉闭塞再通治疗专家共识
颈内动脉闭塞（internalcarotidarteryocclusion，ICAO）是引起缺血性卒中的主要原因之一，通常认为闭塞时间超过4周的称为慢性颈内动脉闭塞（chronicinternalcarotidarteryocclusion，CICAO），无症状的CICAO卒中复发率低，有短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）或者轻型卒中者的年复发风险为5%～6%，如果存在血流动力学障碍，发生卒中的风险可能更高。
临床分型
A型COICA，颈内动脉残端逐渐变细性闭塞，远端管腔开放并由颈外动脉、后交通动脉和/或前交通动脉分枝充盈。
B型COICA，残端非逐渐变细，远端管腔开放并由颈外动脉、后交通动脉和/或前交通动脉分枝充盈。
C型COICA，颈内动脉无残端，远端管腔开放并由颈外动脉、后交通动脉和/或前交通动脉分枝充盈。
D型COICA，颈内动脉无残端，远端管腔闭塞一直到颈内动脉分叉处。
手术指征
（1）颈内动脉岩骨段以下的CICAO首选CEA，术中可联合使用取栓球囊导管拉栓。
（2）术前影像学评估考虑原始闭塞段在岩骨段以上的，无论闭塞长短均建议行单纯介入治疗。
（3）CICAO闭塞段自起始段至岩骨段以上的长节段闭塞可考虑杂交手术或单纯介入。
（4）术前评估认为原始闭塞段在颈动脉起始段的CICAO，手术均建议安排在复合手术室。
技术及经验积累
2年来，我们中心完成近台动脉瘤栓塞及颅内动脉支架；对各种神经介入器材（导丝，导管及支架）的特性有了充分的了解；各种术中突发情况的应急处理积累丰富的经验。
材料支持
工欲善其事，必先利其器。仅仅神经介入器材已不能完成此类手术，需要冠脉及外周血管导丝，导管及支架支持；我院践行“血管到哪里，服务到哪里”的理念，心脏血管及外周血管协同发展，可选取不同介入器材，完成各种高难度手术。
作者简介
蒯东
医院
神经外科
蒯东，主任医师，硕士生导师，中国医师协会神经介入专业委员会委员，国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中外科专业委员会常务委员，山西卒中协会理事，JNIS中文版编委，山西省健康协会神经外科专业委员会副主任委员,山西省老年医学学会理事会理事；现任医院神经外科主任，神经介入中心主任
???????????????????????????????????????王玉峰医院
神经外科
王玉峰，硕士研究生，医院神经外科，擅长出血性及缺血性脑血管病的介入及手术治疗：颅内动脉瘤介入栓塞和开颅夹闭术，颅内外动脉狭窄的支架植入术、颈动脉内膜剥脱术、颅内外血管搭桥术等。
医院神经外科
专栏
简介
须弥介子
须弥藏芥子，芥子纳须弥。“须弥介子”版块旨在集神经介入领域同道之所长，共同探讨与借鉴学习。于方寸之地见万丈精彩，期与您共赏，一同进步。
神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方
