看完觉得应该推给大家一起看看~
原作者/医院杨永涛
来源/麻醉疼痛TONY杨
整理/小飞侠
最近申请了前医院心脏中心参观一周，专门学习小儿及成人心脏麻醉。
基本的业务范围：
?心血管病的诊断，例如：心脏MRI，心脏CT，心导管检查
?心导管治疗，例如：PTCA，支架植入术，电生理，瓣膜植入术
?心脏手术，例如：心脏搭桥手术，心脏瓣膜修补或置换术，人工心脏植入术，心率矫正手术
?血管手术，例如：纠正主动脉手术动脉瘤或主动脉夹层、动脉闭塞性疾病或颈内动脉狭窄
?头部血管诊断，例如：脑血管成像
?神经外科血管治疗和血管畸形
医院心脏中心比柏林心脏中心要略逊一筹，但在欧洲也是顶尖的。可以说，心脏外科领域能做的手术，基本都可以做。
一
医院心脏中心小儿麻醉流程详解
麻醉准备工作均是由麻醉护士在患儿入室之前准备完毕的。
患儿进入手术间之前，麻醉护士会准备好全部的物品。麻醉诱导药物，血管活性药物（全部药物均稀释为儿童剂量，抽在1ml注射器，肾上腺素和去甲肾上腺素均准备1ug/ml及10ug/ml的多只，并且给药一次后注射器扔掉，不能相同注射器重复给药）气管插管用品，暖风机吹好儿童手术床（床上面还有一个暖灯用来在操作的时候给孩子保温）监护装置等。准备的比较详尽并且标准化，如下图。
患儿由专门的儿科大夫推入手术室，和麻醉医师及护士进行交接。一般均带开放好的外周静脉（往往是头皮针）进入。
新生儿一般不给予术前药物，非新生儿则给予咪唑安定果汁口服（0.5mg/kg）。入室后给予心电监护、上下肢SPO2监测、无创血压监测，面罩吸氧。
诱导
诱导方案比较简单而且诱导过程极少用到血管活性药物。芬太尼5ug/kg（这个小儿麻醉主管偏爱芬太尼），异丙酚3～4mg/kg（新生儿只用咪唑安定0.1mg/kg，由于异丙酚说明书不能在新生儿使用）顺式阿曲库铵0.2mg/kg，全部经鼻气管插管，均不带囊。经鼻置入前，Lido凝胶润滑鼻孔，导管内插入吸痰管引导。插管后检查好刻度，听诊，之后导管入鼻翼处黑色马克笔标记。
气管插管深度需要反复确认（通过直接喉镜看导管尖端的黑色印记是否在声门），插管时、插管固定后、外科体位摆放后，经常会因为不到1cm的变动，需要把全部固定好的胶布撕掉，重新马克笔标记，重新固定。非常严谨。
动脉穿刺
动脉穿刺首选股动脉，认为更加安全、固定牢靠、ICU喜欢等，穿刺步骤使用超声检查、留图、消毒、铺巾、超声带无菌套、引导、穿刺针、导丝置入、管置入、缝合固定。
一开始个人觉得好麻烦，国内用个套管针分分钟解决了。老外手还是笨，但是后来随着看的越来越多，当使用这套方案一次性解决2.8kg桡动脉穿刺置管的时刻，我确实服气了！
使用带导丝引导的动脉穿刺针，减少了置管难度，前提是最好使用超声引导，能够将穿刺针准确穿刺入血管，导丝置入非常顺利。一般小儿使用22g，新生儿使用24g，导管置入较长不容易脱出，并且可以固定在皮肤上。
某些手术需要进行上肢下肢同时测压（主动脉弓中断、弓缩窄等）而且大部分都是新生儿，体重很轻，则必须进行上肢的桡动脉穿刺置管。同样也是使用超声引导，值得注意的是，穿刺之前会使用超声常规检查桡动脉、尺动脉，确定均通畅以后才进行穿刺，并且留图，网络直接传入病人病历系统。
在国内面对低于5kg的小儿桡动脉穿刺，往往比较头疼，因为目前我们还没有小儿的靴形探头，所以基本还是靠手摸传统方法。我和helmut交流，他说10年前，他们也是靠手摸，成功率不高。而且他一直采用的都是平面内穿刺方法，他认为更安全。我们国内则是认为平面外穿刺动脉更简单快速一点。
深静脉置管
全部的心脏小儿均需要进行右颈内静脉穿刺置三腔管，摆体位、超声检查、留图、消毒、穿隔离衣、超声探头带无菌套、引导穿刺、置管、ECG定位管深度、固定。比较特殊的是摆的穿刺体外尤其夸张。如下图，后背和腿部使用白色单子垫起来约20cm，头部甚至悬空。
对于这个体位我也是心存疑虑，我认为颈部过度后仰，存在把颈内静脉压闭的可能。不过从目前看，他们已经这么穿刺近10年了，有超声引导，还是很顺利的。国内的同仁可以尝试，不过就是麻醉护士比较辛苦。
之后就是麻醉护士置入尿管，经口或者经鼻的温度以及肛门温度监控。头部常规监测脑氧饱和度以及Narcotrend指数。
推入手术室后，常规经口置入TEE，评估心脏情况，指导容量，指导手术治疗。评估手术效果。
（上图：图片右侧是麻醉机，左侧是超声，全部用药均用1ml注射器抽好，血液会根据体重用5ml或者10ml抽好，手术麻醉极少用血，一般为转机后的剩余血经过血液回收机清洗后使用）
小儿手术床设计科学，头部两侧有杆延长伸出，可以固定压力监测装置、三通给药装置、TEE探头等。
（上图：输液泵左侧贴上了标签，什么药物在什么位置固定）
常规患儿术中维持，2%七氟醚，芬太尼间断、顺式阿曲库铵泵入（0.2mg/kg/h）转中由体外循环给予七氟醚吸入维持。转后常规泵入米力农0.5ugkgmin，必要时使用肾上腺素、NO吸入等强心降低肺动脉压的措施。
如果行快通道手术，术后在手术室直接拔管，术中芬太尼改用瑞芬太尼维持0.5ugkgmin，手术快结束前泵入可乐定1ugkgmin一直到拔管。
值得指出的是这里从来不长期泵入硝酸甘油，他们会认为那样反而加大正性肌力药物使用。硝酸甘油仅仅稀释为0.01mg/ml，用来短暂推注。我和他们讨论了关于硝酸甘油改善微循环、减少心脏做功等作用，他们不置可否。总之我观察了，好像外周循环也都是不错的，血乳酸也基本正常。
关于是否在心脏手术中使用硝酸甘油国内争论也是比较大，应该做一个大规模的随机对照临床验证（RCT），从病人转归上来看看使用和不使用，有何区别。
关于液体，基本是维持，也是限制性为主。容量不足补充蛋白，小儿从来没见过用胶体的。说是对肾脏不利。转后基本以血浆、洗涤回收的RBC、PLT为主。
TEE作用还是非常明显的，这里不同体重分3种粗细的小儿TEE探头。我认为全部麻醉医师应该都掌握TEE，它必将代替如漂浮导管之类的各种有创监测。
（上图：前次手术胸骨后覆盖Gtex膜，二次开胸基本没有粘连出血）
二
成人心脏手术麻醉常规详解
成人心脏这边，一共有26名外科医生，80张病床，年手术台。小儿心脏年手术在台左右。今天着重给大家介绍一下心脏成人的麻醉常规。
入室
患者常规仍然由工作人员接入手术室，患者一般口服7.5mg咪唑安定作为术前药物，一般情况下并不给予静脉或者肌注其他术前药物，目的是为了保障安全。
开放一路外周静脉后，就由麻醉医师和麻醉护士进行麻醉诱导气管插管了。一般用药舒芬太尼0.5ug/kg，依托咪酯0.3mg/kg，潘库溴铵0.1mg/kg，比较简单。插管过程会使用一种教弱的外周阻力升压药物提升血压。
插管后进行桡动脉的穿刺置管监测动脉压，进行右侧颈内静脉穿刺置3腔深静脉导管，同样也是使用心电图判定导管的尖断深度，使导管处于合适位置。（没有特殊情况，基本不进行锁骨下静脉的穿刺置管，同事说只在ICU部分患者会行锁骨下穿刺，基本原因在于风险大并发症多，右侧颈内有问题会选择左侧颈内静脉。）
同时外周开放3路静脉备用仍是常规，全部接延长管固定在病人肩头，需要使用时直接接上。很方便，这一点在国内不常见，建议大家可以效仿，患者麻醉后在开放就可以，很粗的16G但是患者不会感觉到疼痛，在恢复室患者稳定了，就全部拔除了。
全部患者麻醉诱导后转运至常规手术室，常规监测BIS。
部分重症患者或者存在脑部缺氧风险患者会头部监测脑氧饱和度，此监测极为敏感，正常应双侧在60以上。个别情况下，比如血压短暂的降低，或者停循环期间，该数值可能会降低到30多，外科医生也很
本文编辑：佚名
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