CTA模拟手术入路在颅内动脉瘤手术中的应用
目的探讨CT血管造影(CTA)模拟手术人路在颅内动脉瘤夹闭术中的价值。方法72例动脉瘤患者术前行头部CTA检查并三维重建，在工作站上设计并模拟手术入路，利用CTA模拟手术入路指导动脉瘤夹闭术。结果72例患者共发现动脉瘤78个，其中多发动脉瘤5例，4例为2个动脉瘤，1例为3个动脉瘤。术中所见动脉瘤的部位、数量、大小、瘤体指向、与载瘤动脉及周围骨性结构的关系均与CTA影像相一致;78个动脉瘤均行显微手术成功夹闭。术后随访1~18个月，按GOS评分评价预后，其中预后良好42例，中残15例，重残7例，植物生存5例，死亡3例。结论CTA能清晰显示颅内动脉瘤及其周围解剖结构，利用CTA模拟手术入路，能为动脉瘤的夹闭手术提供详实的影像学资料指导手术。
颅内动脉瘤;CT血管造影;显微手术
目前3D-DSA检查仍是颅内动脉瘤诊断的金标准，但随着CT技术的进步，CT血管造影(CTangiography，CTA)不但能快速诊断动脉瘤，而且可模拟手术入路，在颅内动脉瘤手术中越来越受到重视。我科年1月至年12月在3D-CTA指导下手术治疗72例颅内动脉瘤患者，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料本组男42例，女30例;年龄32~76岁，平均54岁。
1.2临床表现头痛20例，嗜睡24例，浅昏迷15例，中度昏迷8例，深昏迷5例。入院时Hunt-Hess分级：I级7例，Ⅱ级13例，Ⅲ级32例，Ⅳ级14例，V级6例。单纯蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage，SAH)52例，SAH合并颅内血肿12例、脑积水15例。
1.3影像学检查方法
1.3.1术前检查所有患者入院后立即行头颅CT平扫，均发现SAH，65例患者行头部DSA及CTA检查;另7例患者因脑疝或颅内血肿较大等未行DSA检查，仅行头部CTA检查。72例患者共发现动脉瘤78个，位于前交通动脉24个、胼周胼缘动脉6个、后交通动脉21个、眼动脉2个、脉络膜前动脉2个、大脑中动脉18个、大脑后动脉2个、小脑后下动脉3个;其中多发动脉瘤5例，4例为2个动脉瘤，1例为3个
动脉瘤;动脉瘤直径为2~18mm。
1.3.2图像处理及手术入路的设计CT扫描完毕后立即以最大密度投影(maximumintensityprojection，MIP)和容积重建(volumerendering，VR)方法进行三维重建，在飞利浦工作站进行图像分析，观察动脉瘤的瘤体大小、瘤颈宽度、瘤顶指向及瘤体与周围结构的关系等;部分患者并与DSA比较，确定责任动脉瘤。
手术入路的设计：对动脉瘤进行三维重建时选取动脉瘤瘤颈显露最佳的图像，能提供此时头位的角度。这样就能选取最佳工作角度在计算机工作站上个体化设计并模拟手术入路，其中正位选取眶上入路，前斜位及侧位选择翼点入路或颞下入路，前上位则选择经额纵裂入路，部分患者在手术入路的基础上选择锁孔手术。
1.4手术方法手术按照术前模拟的手术入路进行，前交通动脉动脉瘤选择眶上(14例)或翼点入路(10例)，眼动脉动脉瘤(2例)、后交通动脉动脉瘤(2例)、大脑中动脉动脉瘤(18例)选择翼点入路，大脑前动脉胼缘动脉瘤(6例)选择经额纵裂入路，大脑后动脉动脉瘤(2例)选择颞下入路，小脑后下动脉动脉瘤选择枕下正中入路(2例)或远外侧入路(1例)。
结果：CTA对动脉瘤的诊断与术中符合率为%，术前CTA清晰地显示动脉瘤位置、大小、形态、瘤顶指向、瘤颈宽窄、载瘤动脉、动脉瘤与周围血管及骨结构关系，与术中所见基本一致。72例患者术后随访1~18个月，3D-CTA复查显示动脉瘤均夹闭完全，载瘤动脉无狭窄;按GOS评分评估预后，其中预后良好42例，中残5例，重残7例，植物生存5例，死亡3例。
3讨论目前，DSA仍是SAH患者明确出血原因的首选检查，但CTA也有其优势，扫描时间短，成像迅速，缩短术前准备时间，可以多角度地观察血管走形、形态及管壁的钙化，较好地显示动脉瘤与周围骨质及临近结构的立体关系[1，2];而且可指导手术方案的制定以及手术操作，在动脉瘤出血的早期治疗中越来越受到重视。CTA可为危重SAH患者争取抢救时间，尤其是动脉瘤破裂合并颅内血肿、脑积水等[3]，因病情危重，部分患者入院时已经发生脑疝，DSA检查时间长，术前直接行3D-CTA检查可快速明确动脉瘤的位置、大小、形态及动脉瘤指向。有学者认为对于破裂和非破裂动脉瘤在诊断和制定治疗计划时CTA甚至可以取代DSA[4~6]。本组7例患者入院时瞳孔散大、脑疝形成，为争取时间，仅行3D-CTA检查，发现2例为颈内-后交通动脉动脉瘤并颞叶血肿，5例为大脑中动脉动脉瘤并侧裂血肿，立即行CTA模拟手术入路，并急诊手术，3例术后生活可简单自理，2例重残，1例植物生存，2例因并发呼吸衰竭死亡。CTA可根据手术需要模拟设计手术入路，预先设计骨瓣的大小，是否需磨除前床突等骨质，判断载瘤动脉及重要穿支血管的走形，夹闭动脉瘤时选择合适的动脉瘤夹夹闭动脉瘤，尤其在动脉瘤早期手术时作用较大。动脉瘤早期手术时脑肿胀明显，蛛网膜下腔因血块充填、脑肿胀、颅内压高等因素影响，解剖分离较困难，常规开颅显露动脉瘤颈及周围血管位置关系时周围脑组织损伤较重，易致脑血管痉挛，并发症较多。CTA模拟手术入路选取显示动脉瘤位置关系最佳角度开颅，术中可按照CTA图像提供的信息，寻找瘤颈周围重要解剖标志，从而比较容易的判断瘤颈及指向，便于分离，另外可以防止重要血管的误夹。本组3例前交通动脉动脉瘤和5例后交通动脉动脉瘤只显露瘤颈即可夹闭，无需显露动脉瘤全貌及动脉瘤与周围血管位置关系，减少因
显露动脉瘤及周围血管对脑组织的损伤，且缩短手术时间，减少并发症;1例双侧颈内-后交通动脉动脉瘤患者通过模拟翼点入路，一侧开颅成功夹闭双侧动脉瘤。对于脑实质内动脉瘤、胼周胼缘动脉瘤、小脑后下动脉远端动脉瘤，动脉瘤位置变异较大，寻
找及显露动脉瘤较困难，CTA模拟手术入路具有明显优势，手术时可根据周围骨质、血管走形、重要解剖标志等，对照CTA影像，顺利找到动脉瘤并完成夹闭。本组6例胼周胼缘动脉瘤、3例小脑后下动脉动脉瘤依据CTA模拟图像，均顺利找到并夹闭动脉瘤;
术后CTA复查显示动脉瘤夹闭完全，效果满意。CTA也有些不足，如3D-CTA对微小动脉瘤的检出略有欠缺，对于动脉瘤周围的重要穿支血管显影不良[7~9]，不能对血流进行动态观察。但CTA操作无创且所须时间较短，动脉瘤显示敏感度高，可在工作站上模拟设计手术人路，尤其对Hunt-Hess分级Ⅳ、V级患者更显示其简单、早期、快捷的优越性，增加手术安全性，缩短手术时间，减少并发症，提高动脉瘤患者的诊治效果。
策划│田华杨济铭
审稿│王梓健张艳红
作者│王志勇
编辑│刘诗卉
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