脑卒中沙龙——每周一学习
年，第15期
神经介入造影剂相关的神经毒性—系统综述
讲者：汪志忠
目的
造影剂诱导的神经毒性（CIN）是一种罕见的中枢神经系统的造影剂不良反应，自从EgasMoniz的脑血管造影术发展以来，这一直是一个令人担忧的问题。脑血管造影后对CIN的最初描述可以追溯到年。由于缺乏神经影像学来排除其他原因，很难做出明确的回顾性诊断。CIN不仅仅发生在神经介入手术期间，据报道，它发生在所有脑血管造影的3.6%和所有后循环动脉瘤栓塞术的2.9%中。据我们所知，CIN病患者的临床和影像学表现尚未得到系统综述。因此，我们的目标是回顾文献中报道的在神经血管内手术后诊断为CIN的患者的临床和影像学特征以及预后。
方法
对EMBASE和MEDLINE中的文献进行了系统搜索，搜索范围从年至年4月14日期间发表的英文原创文章，这些文章报告了患有CIN个体患者的详细临床和影像学特征。对选定文章的参考书目和文章数据库进行了检索。在审查了所有的标题和摘要之后，两位作者(MQN，JP)选择了感兴趣的出版物来审查全文。仅纳入符合以下标准的详细临床和影像学信息的患者:年龄≥18岁;在临床表现前≤24小时进行诊断性或治疗性脑或颈部血管造影;伴有局灶性和非局灶性脑功能障碍的新神经学表现;在出现临床症状后7天内进行计算机断层扫描(CT)和/或磁共振(MRI);排除其他原因。
数据提取：数据是根据预先定义的变量从选定的论文中系统地提取出来的，缺乏关于单个变量的信息被认为缺乏这种特征。临床表现分为头痛、意识障碍、脑病、皮质盲、单侧偏盲、失语、忽视、单侧运动障碍、癫痫、自主神经表现。神经影像学发现根据以下内容进行分类:实质水肿、脑沟消失、自发性对比增强、新的急性缺血性病变、新的动脉管径缩小。如果可用，还会收集所用造影剂的类型和体积以及注射血管的详细信息。还提取了临床恢复和影像随访的细节。没有对研究进行质量评估，因为这些报告的大多数病例都是孤立的。
结果
图1描述了系统综述中论文选择的信息流程。最终分析中包含了35篇论文，共报告了48名患者。大多数论文报告了单个病例，只有9篇论文报告了两个或更多病例。
在最后48名患者中，29名(60.4%)为女性，中位年龄为63岁(四分位范围[IQR]=53–71)，29名(60.4%)患有高血压，6名(12.5%)患有糖尿病，5名(10.4%)患有肾功能损害。最常见的神经血管内手术是诊断性脑血管造影(24例，50.0%)，其次是动脉瘤栓塞(17例，35.4%)，颈动脉支架植入(6例，12.5%)和Wada试验(1例，2.1%)。12名患者(25.0%)在与CIN相关的手术前曾接受过神经血管内治疗。最常用的造影剂是碘海醇(n=10，20.8%)，其次是碘普罗胺(n=8，16.7%)、碘帕醇(n=6，12.5%)和碘克沙醇(n=6，12.5%)；大多数程序使用非离子造影剂(n=36，75.0%)。在《Belgica神经学报》报道注射造影剂的患者中，中位给药量为mL(IQR=62-)。26例(54.2%)患者在手术期间或手术结束后立即出现了与CIN相关的临床表现。其余患者在术后2小时出现症状(IQR=1-5)。CIN的临床表现见表1。42例行CT检查，26例行MRI检查。13例(27.1%)神经影像学表现正常，其中4例行MRI检查。最常见的表现是CT上皮质增强(n=23/42)，皮质回消失(n=18/48)和MRI上脑回状/叶状高信号(n=16/26)(表2)。共20例患者接受弥散加权成像，其中4例患者出现新的受限弥散病变，不能解释临床表现。
17例(48.6%)为单侧：8例为右侧(其中4例仅在右侧颈动脉注射)，9例为左侧(其中6例仅在左侧颈动脉注射)。本文报告5例脑脊液分析，其中3例表现为高蛋白，1例表现为轻度细胞增多症。33名疑似CIN患者(68.8%)接受了治疗，最常见的治疗方法是类固醇(n=24，50.0%)和增加补液(n=18，37.5%)(表3)。
7例(14.6%)患者因意识障碍而需要气管插管和机械通气。大多数患者完全恢复(n=43,89.6%)，发生在发病后的中位时间为3天(IQR=2-7)。4例患者症状仅部分改善，1例患者死亡。在接受随访的最初神经影像学改变的患者中(27/35)，22例(81.5%)在中位随访时间为5天(IQR=2-30)中显示完全恢复。
讨论
与神经血管内手术相关的急性CIN在文献中很少报道，大多数报道都是单一观察。现有文献不足以提供与所有神经血管内手术相关的CIN的确切频率。在我们分析的48例病例中，最常见的临床表现为脑病、皮质盲和单侧运动障碍;因此，我们认为，用造影剂诱导的神经毒性来描述更合适。
尽管接受MRI的患者和仅接受CT的患者之间没有显著差异，但值得注意的是，MRI组患者往往更经常出现成像异常。大多数患者在相对较短的时间内（89.6%）完全临床恢复，只有一例临床患者死亡。由于病例数量较少，我们无法确定临床完全康复的预测因素。与心导管术后造影剂诱导的神经毒性相比，我们的研究结果与之前的文献综述相似，即涉及患者的年龄、临床表现、从手术到症状出现的时间、神经影像学表现和临床恢复。
非离子型造影剂的渗透压低于离子型造影剂，已知与中度和危及生命的不良反应的发生率较低有关。然而，目前尚不清楚低渗透压药物是否与低频率的CIN相关。在本研究中，非离子型造影剂在与神经血管内操作相关的CIN中的使用频率较高，这可能反映了近年来这些造影剂的广泛使用，只有病例对照研究才能澄清这一问题。在报道的患者中使用的造影剂总量有相当大的差异，我们不能确定较大的造影剂用量是否为CIN发生或严重程度的危险因素。事实上，有人认为CIN可能是一种特殊的对比剂反应，而不是剂量相关的不良反应。另一个提示的CIN危险因素是慢性高血压。报告的大多数患者确实存在高血压(60.4%)；然而，这可能反映了促使血管造影术的潜在血管病理的危险因素。
目前对CIN尚无确切有效的治疗方法。除严密的临床监测和支持治疗外，大多数患者还接受了激素、补液和甘露醇等特异性治疗，但我们发现治疗方案与临床完全康复没有关系。这项研究除了密切的临床监测和支持性治疗外，不能提供治疗建议。
关于CIN患者与神经血管内操作相关的文献报道很少，这表明在这种情况下这是一种罕见的并发症。当患者在出现脑病、单侧运动障碍和/或皮质失明后不久接受脑血管造影检查时，应在排除其他并发症后考虑CIN。脑部成像(CT和/或MRI)对于排除血管造影的其他潜在并发症，即血栓栓塞和出血事件，以及动脉夹层或空气栓塞至关重要，因为治疗和预后截然不同。CIN可能被认为是一种相对良性的并发症，对其最好的治疗包括支持性治疗。
图文编辑｜卢鑫
图文审核｜汪志忠
文献：
本文编辑：佚名
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