病例点评
点评嘉宾
王子珍
海医院神经外科科室副主任
蛛网膜下腔出血是一种常见出血性脑血管疾病，不仅对中枢神经系统造成毁灭性打击，而且对其他多个器官产生严重影响。病因也多种多样，病理生理学复杂，临床症状轻重不一，病情进展快，并发症多，临床转归复杂，病死率高。
引起蛛网膜下腔出血的最常见原因是先天性颅内动脉瘤和血管畸形，其次为高血压脑动脉粥样硬化等，诊断上尽快行脑血管检查，明确病因。
本例病人年龄58岁，突发起病，以发神志不清为主要特点，符合蛛网膜下腔出血的临床表现。急诊头颅CT提示：左侧额叶近中线脑出血并破入脑室系统，高度提示大脑前动脉动脉瘤破裂出血，如病情允许应行CTA或MRA无创脑血管检查。
治疗上开颅夹闭动脉瘤为主，同时清除颅内血肿，术后镇痛镇静、维持血压稳定、防止脑血管痉挛等。
神经重症ICU危重病人术后镇痛镇静尤为重要，能预防术后再出血、降低应激反应、降低脑耗氧、控制癫痫持续状态、预防约束损伤等。
本例病人采用阶梯性减少药物剂量镇痛的方法，有效减少患者血压波动及镇静效果反弹，加上有效的专科治疗，使病人转危为安，顺利康复，实为镇痛镇静成功的典例。
布托啡诺是一种混合型阿片受体激动拮抗剂，通过激动κ阿片受体产生镇痛作用，镇痛效价较强，为吗啡的５-８倍，起效快，作用时间较长，具有一定的镇静作用，与镇静药物联合应用可以减少镇静药物的剂量，安全性高，依赖性低，副作用少。
除此之外，布托啡诺对μ阿片受体具有激动和拮抗双重作用，能够减轻μ阿片受体激动剂所致的呼吸抑制作用，同时对胃肠道、胆道功能影响小，可降低恶心、呕吐的发生率，缩短胃肠道蠕动恢复时间；对重症患者的免疫系统没有抑制作用。对δ受体几乎没有活性，不产生烦躁焦虑感。总而言之，酒石酸布托啡诺不良反应发生率低，安全可靠，是良好的镇痛药物，值得临床推广应用。
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