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《烟雾病诊断与治疗》Spetzler等大师扛鼎之作天坛神外团队主译
样章阅读1第13章烟雾病直接血运重建术
JohnE.Wanebo,GregoryJ.Velat,JosephM.Zabramski,PeterNakaji,Rob-ertF.Spetzler
引言
烟雾病手术治疗的目的是通过增加脑血流量以降低卒中风险。直接和间接旁路术均可通过手术将颈外动脉系统的血分流至颈内动脉系统。本章主要讲述直接血运重建术的适应证、术式的差别及血运重建的优化方法。
患者的选择
目前尚没有指南为烟雾病患者如何选择行旁路术提供依据。通常，患者在发生脑出血或出现缺血性卒中症状后由神经外科医生接诊。尽管手术可以降低首次出血的风险，但能否影响已发生的脑出血的预后目前并不明确[1-3]。缺血性烟雾病患者的脑梗死最常发生于分水岭区域，最理想的治疗时机是在脑梗死发生之前进行手术治疗。在无症状烟雾病患者中，患者出现缺血性症状之前进行预防性手术治疗能降低卒中风险。大多数医生认为不宜在缺血性卒中或脑出血的急性期进行手术。
手术方式的选择
对于已选择了手术的患者，在手术之前还需要考虑以下几方面。影像学检查以评估大脑灌注和可能发生脑梗死的区域，进而评价疾病的严重程度。CT灌注成像普遍应用于大多数医学中心，磁共振成像也可用于烟雾病的诊断，单光子发射计算机断层扫描(SPECT)或CTP结合乙酰唑胺负荷试验可以为脑血管储备提供依据。
全脑动脉造影是烟雾病诊断的金标准，因为它可以同时检测颈内动脉和颈外动脉系统。全脑动脉造影可以评估可疑责任动脉的大小和侧支血管形成的程度，还可以通过检测皮层动脉评估疾病的进展程度。在烟雾病早期，病变血管的直径仍相对正常，皮层侧支循环尚不丰富。这些血管是直接血运重建术的理想受血血管。相比之下，皮层末梢小血管显著扩张、大血管管径缩小及慢性疾病所致侧支循环形成，均能降低直接血运重建的手术疗效，因为围术期新发脑梗死和高灌注症状的风险增高。同时个体的解剖结构在选择手术方式时也很重要。如在儿童患者中，供血血管和皮质桥接血管管径小是直接血运重建的排除标准。
直接血运重建术
直接血运重建较间接血运重建有以下优势。直接旁路术可以提供即刻血流灌注，从而避免间接旁路术的滞后效应，后者往往需要几个月的时间才能提供有效的重建血管。直接旁路术能更可靠地减少烟雾血管的血流动力学压力。烟雾病的手术方式是将颞浅动脉(STA)和大脑中动脉(MCA)进行端侧吻合;枕动脉[4]和置入性静脉移植也可用于血管重建[5]。年，在Takeuchi和Shimizu首次对烟雾病进行描述后约15年[7]，Yasargil成功进行了第一例烟雾病STA-MCA旁路术[6]。患者是一例4岁的烟雾病患儿，临床表现为进行性单侧肢体无力和言语困难，Yasargil采用的是端端吻合。在随访2年后复查，患者的运动功能和言语功能均有改善。血管造影证实旁路血流参与了大脑半球的血流灌注[8]。
大量关于儿童与成人烟雾病的文献报道显示，无论是否进行间接血运重建术，直接吻合术后脑血管再血管化[1，2，6，8-27]。尽管技术难度高，儿童患者仍能从直接吻合术获益。其他研究小组改良了传统的直接吻合术，在特定的患者中同时进行大脑前动脉(ACA)分支吻合[29-32]。日本进行了一项前瞻性研究，对烟雾病患者直接吻合术后的临床结局进行评估[23]。
麻醉
在围术期，为降低由治疗引起的缺血并发症的风险，应注意以下几个重要的因素:一个专业的神经麻醉团队是手术成功的关键;患者在术前和术后应使用阿司匹林或其他抗血小板药物;常规进行体感诱发电位和脑电图监测有助于避免术中可能发生的异常;手术过程中应将患者血压维持在基线范围内;避免过度通气导致脑血管收缩;在围术期，应用晶体扩容(通常为术后第一天维持量的1.25~1.5倍)，尤其对于儿童患者。术后在ICU密切监测动脉血压，避免高血压和低血压事件，必要时可使用增压药维持血压。
手术方法
值得一提的是，患者应在术前每日应用阿司匹林或其他抗血小板药物。患者取仰卧位，头部使用Mayfield头架固定。头向对侧偏转60°，使颧骨位于最高点。用手持多普勒探头从颧骨根部开始尽可能地向远端描记STA及其额支和顶支（通常9~10cm）。不进行局部麻醉，是因为局部注射可能会损伤STA。
图13.1STA-MCA直接旁路术。沿STA顶支做切口(蓝色虚线)，手术部位于颞侧，直径为5cm(虚线圆圈)。(UsedwithpermissionfromBarrowNeu-rologicalInstitute.)
可在显微镜的协助之下用15号手术刀直接在STA上方的皮肤做切口（图13.1）。显微镜下分离STA可从颞浅动脉远心端开始向颧骨走行，也可反向走行，由远心端向近心端分离更加顺手，因此在技术上相对容易掌握。STA走行弯曲，在颧骨附近更为表浅，因此分离时需要仔细。颞浅静脉位于STA表层组织内，走行于帽状腱膜内。颞浅静脉通常位于颞浅动脉的上后方。如果难以区分动脉，可用手持术中多普勒探头证实动脉搏动。血管需从颞浅筋膜分离，同时外膜应与供血动脉末梢部分分离。STA分支应尽可能予以保留。在一些情况下，需要双重旁路提供充足的侧支血流。一旦分离，STA需要保持湿润并处于最小的张力之下。在吻合之前可用罂粟碱浸泡的海绵浸泡使STA扩张。
术中用手术刀将颞肌线性切开，骨膜下分离颞肌，并用拉钩拉开，拉钩要避开STA。在中颅窝底部做一个钻孔，可让STA在手术时自由通过。
以大脑外侧裂为中心的开颅，暴露其下的额叶和颞叶。手术过程中需十分谨慎以避免损伤脑膜中动脉，其发出重要侧支血管可供应其下皮质。在显微镜的协助下十字形切开硬膜，暴露其下脑组织，过程中避免损伤脑膜中动脉（图13.2）。尽可能少地电凝硬膜止血，以优化侧支循环。脑-硬脑膜动脉血管连通术（EDAS）中将硬膜小叶翻转至骨下边缘以提供更多的侧支循环。
图13.2术中图片显示十字形切开硬膜，以保留一条或多条脑膜中动脉分支。（UsedwithpermissionfromBarrowNeurologicalInstitute.）
颞浅动脉－大脑中动脉吻合术
（详见下期）
神外前沿编者按缺血性脑血管病的外科干预，目前越来越受到国内神经外科同仁的
本文编辑：佚名
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