自发性蛛网膜下腔出血的预后及评估
一、概论脑动脉瘤是当今令人类致死、致残的常见的脑血管疾病，其发病以自发性蛛网膜下腔出血为主。脑动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血是为动脉瘤性蛛网膜下腔出血，即aSAH。aSAH的年发病率为6-35.6／10万人，其中高发生率见于芬兰和日本，低发生率见于非洲、印度和中国，引起地区发生率差异的原因不清楚。目前aSAH的诊断以头部CT平扫为首选方法，发病后1小时，90%以上病例头部CT扫描能发现aSAH，1周后减为50%，2周后为30%。文献报道，约90%脑动脉瘤患者以aSAH发病，严重地威胁到病人的生命安全，尤其是重度aSAH，虽然积极救治，但预后仍然不佳。在aSAH患者中，约1／3在就诊前死亡；另约1／3医院；仅约1／3经治疗得以存活。因此分析aSAH预后预测方法，一方面可以提高临床医师对患者预后的预见性，另一方面可以不断深入研究能够改善患者预后的治疗方法。aSAH的预后与多种因素有关，目前对于aSAH预后的预测方法很多，但均不精确，多因素分析有助于提高预后预测的准确性。
二、预后有关因素的研究及进展1.手术时机的选择
脑动脉瘤的最佳手术时机一直是神经外科界争论的问题。在20世纪50-60年代多主张出血1周后手术。晚期手术虽能取得好的手术效果，但由于手术延期，相当部分病人因再出血和脑血管痉挛而死亡或病残。因此，20世纪70年代末期以日本为首的一些神经外科医生开展了早期手术并进行临床研究，但研究结果因方法的缺陷而引起了巨大的争论。为了探讨脑动脉瘤理想的手术时间，以美国为首的世界14个国家68个神经外科中心曾开展了为期2.5年合作研究，采用前瞻性、对照临床研究方法。合作研究的结论认为晚期手术优于早期手术，但早期手术在技术上是可行的，且可减少再出血的危险性，然而该研究未能证实早期手术能减少脑血管痉挛所引起的死亡和病残率。从外科总的疗效看，早期手术与晚期手术相等。近年来，文献均多主张早期手术治疗，以改善预后。统计表明，HHSI-III级患者，早期手术治疗无附加风险，目前对HHSI-II级均应早期手术已达成共识。HHSIV-V级的患者，经过保守治疗恢复至HHSI-III级后再行手术可获得满意的效果。对于椎基动脉瘤，由于手术风险大，多不主张早期手术。
2.并发症
有无并发症对预后影响重大。并发症主要有脑血管痉挛致脑组织缺血（DCI）、急慢性脑水肿、动脉瘤再出血。有显著脑水肿的患者60%出现DCI；再出血常见于有急性脑水肿的患者。如果最初的HHS评定级别低，则DCI、脑水肿和再出血的发生率高。
3.年龄
对于患者发病是的年龄在预后预测中的地位，学者们持有不同的观点，Chiang认为年龄与预后有显著的相关，但是仅在使用HHS时年龄才是一个独立的预后指标，而使用GCS和WFNS则年龄与预后无关。Lanzino等作了系统研究，认为患者的年龄与发病后入院时间、手术时机及破裂出血的动脉瘤位置和大小无相关关系。但随着年龄的增长，患者患糖尿病、高血压、心功能障碍及脑血管疾病的机率增加；蛛网膜下腔内血块形成、脑室内出血、脑水肿及再出血的机率增高；对于aSAH患者来说，大于60岁者，其预后不良的风险增加。
4.血糖
aSAH后血糖增高，包含多方面的因素，主要为颅内出血后应激状态和（或）脑水肿、脑内血肿压迫致中线结构移位并影响到下丘脑-垂体-靶腺轴，使与血糖有关的皮质醇、胰高血糖素、胰岛素、儿茶酚胺、生长激素等激素分泌紊乱。aSAH后高血糖，可对患者的预后带来不良的影响。Lanzino已研究证实aSAH后血糖与患者的意识水平死亡率有相关关系，发病1周内高血糖提示预后不佳，并认为aSAH后血糖水平可以作为预后指标。不足的是，据此研究，高血糖与继发脑缺血之间的关系还不确切，高血糖对脑组织影响的病理研究尚待进一部深入。
5.肌酸激酶-BB
脑组织内富含肌酸激酶-BB（CK-BB），而脑脊液中不含这种酶。先前的研究表明aSAH患者的脑脊液中可以检测出CK-BB，但是，CK-BB水平是否与患者预后有关还不明了。Coplin等人证实了脑脊液CK-BB含量高与住院病人的高HHS级别、低GCS评分和使用GOS评定的预后不良有关。资料表明脑脊液中CK-BB含量高出40U／L越多，患者早期预后越差，风险为33%—%；其含量低于40UL或者更多，早期预后不良的风险降低13%。其他相同的研究获得了相近的结果。因此，脑脊液CK-BB水平有助于预测aSAH患者预后。
6.组织因子mTF和凝血酶-抗凝血酶III复合体（TAT）
Hirashima等对脑脊液中的组织因子membrane-boundtissuefactor(mTF)和凝血酶-抗凝血酶III复合体（TAT）在aSAH后指示组织损害中的作用加以研究。患者发病后0-4天内，mTF和TAT与HHS、Fisher评分和脑血管痉挛导致的脑梗塞相关，其中，只有mTF与预后相关；发病后5-9天内，只有mTF与脑梗塞、脑梗塞的大小以及预后有关。他们认为，mTF和TAT可以反映aSAH后的脑损害，可以预测血管痉挛，并且mTF在预测预后方面灵敏度更高。
7.血浆蛋白S-
Wiesmann等研究了71位患者血浆蛋白S-的改变与病情变化的相互关系，得出了测定血浆中S-含量的改变，在检测病情进程中有意义及aSAH患者血浆中含量高对于患者预后预测与HHS评分有同等意义的结论。另外，许多aSAH预后相关因素正在研究之中。如脑脊液中凝血酶和血浆中前列腺素的含量改变对预后的影响还无定论。
三、哥拉斯格昏迷评分（GCS）在临床中的应用和评价
自从年Teasdale和Jennett提出GCS以来，这一方法被广泛接受并应用于临床工作。其优点在于临床医生可以依据GCS对患者神经系统的整体状况随机地加以评价并记录，有利于前后对照，以简便的方法对比不同时间患者的病情。在临床和调查研究中，GCS是有效可靠的。临床工作证实，入院后通过GCS评分测定的意识水平对于预后评价有重要作用通常通过GCS评分判定，病情越重，预后越差。但事实并不完全这样，因此反映出GCS的局限性。GCS评分过多的依赖患者的运动状况（睁眼、言语、肢体运动）来间接地反映神经系统损害，.缺乏对病理生理因素的考虑。另外，GCS评分可以对重症患者的级别及死亡风险做大体的估计，但对于中间级别的患者缺乏敏感性，从而影响到临床医生对病情变化的预见性即早期治疗，影响到对患者预后的预测。
四、Hunt-Hess分级在临床中的应用和评价
长期以来，普遍认为aSAH患者发病时的状况与最终预后相关。动脉瘤最广泛的临床分级仍然是Hunt-Hess分级。使用这个标准，级别越高，则预后越差。但这种关系并不十分绝对。最近的研究表明，HHS评分超过70%的III级患者、50%的IV级患者,甚至20%的V级患者，如果得到了及时和持续的治疗，可在出院后存活很长时间。随着更先进医疗技术的出现，这个评分标准对预后的估计已不够准确了。
五、世界神经外科联合会评分（WFNS）在临床中的应用和评价
世界神经外科联合会评分（WFNS）的引用并不广泛。它与哥拉斯格昏迷评分（GCS）之间有很强的相关性，可以达到95%，同时亦有着相似的优点与不足。Chiang回顾性多因素分析研究同一所医疗机构中的56名动脉瘤蛛网膜下腔出血患者的临床资料，对GCS、HHS、WFNS三种预后预测方法进行了比较，提出了分时段分级以提高预后预测准确性的观点，同时发现在使用WFNS标准和WFNS评分时，患者最差状态时的分级是最有效的预后判断指标。如在患者治疗前的最差时进行分级，多因素分析显示WFNS分级是预后判断的最佳指标。Oshiro等研究后发现，对于aSAH患者来说，GCS、HHS、WFNS三者之间应用逻辑回归分析，GCS评分在预测预后方面效果最佳，而分析死亡率HHS效果最佳。
六、预后预测方法的改进
不少学者将已有的预测方法加以改进，并取得了一些进展。Soustiel测定神经传导功能，将脑干三叉神经诱发电位（BTEPs）脑干听觉诱发电位（BAEPs）和GCS评分相结合，成功创立了一种临床、生理学的昏迷评分—三叉、听觉Glasgow评分（TAG评分）。临床工作证实，TAG评分可以提高医生对昏迷患者评估的准确性。OgilvyCS等针对手术治疗的SAH患者，将患者年龄、动脉瘤的大小、Fisher分级所划定的蛛网膜下腔出血的严重程度和由HHS评定的患者的临床状态作为导致预后不良的相对独立的危险因素，制定了5级评分法，并通过临床应用证实是简便和可靠的。
合理预测aSAH患者的预后，应着手于分时段监测、多因素分析，不断深入神经生化、分子生物学和病理学的研究，提高预后预测的精确性。这样，不仅有利于临床医生向患者及其家属说明病情给预后，而且更重要的是有利于提高医生对病情变化的预见性，通过分析预后相关因素来进一步完善治疗方法，加强对不利因素的控制，改善患者的愈后。
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