马超
医院神经外科主治医师
江苏省医师协会神经外科分会青委委员
苏州市医学会神经外科分会青委委员
发表论文（第一/通讯）：
JournalofPinealResearch,,53(2):-.（IF=15.3）
JournalofMolecularNeuroscience,,69(3):-.
前言
颅内多发动脉瘤发生率占颅内动脉瘤20%左右[1]，由于动脉瘤数量及空间分布，颅内多发动脉瘤的治疗特点不同于颅内单发动脉瘤，其治疗时机、手术策略存在一定难度和特殊性[1-2]。本人导师王中教授一直致力于脑血管病和颅底肿瘤的显微治疗，在颅内动脉瘤治疗方面有精湛的显微技术及丰富的治疗经验。借助博习神外新青年平台，向大家汇报医疗组近期治疗的一例颅内多发动脉瘤的治疗过程及体会。
病例介绍：
患者老年男性，72岁，
主诉：头痛伴右眼睑下垂进行性加重一周。
现病史：患者1周前出现头痛，程度较轻，休息后缓解，随即出现右侧上睑无力，逐渐下垂至无法睁眼。病程中无恶心、呕吐。
既往史：既往高血压史20年，口服络活喜控制良好，直肠癌切除+腹壁造口术1年。
体格检查：神清，言语流利，右侧瞳孔4.5mm，直接/间接光反射消失，眼球固定，左侧瞳孔2.5mm，光反应灵敏，颈软，四肢肌力肌张力正常，双侧病理征阴性。
辅助检查：
图1CT示：右侧侧裂可见类圆形高密度影，颅内未见蛛网膜下腔出血
图2CTA示：双侧颈内-后交通动脉瘤，右侧大脑中动脉M1分叉处动脉瘤，左侧大脑后动脉P1段动脉瘤
图3右侧颈内-后交通动脉瘤形态不规则（动眼神经麻痹责任动脉瘤），右侧大脑中动脉M1分叉处动脉瘤累及M2近端（红色箭头），载瘤血管狭窄（蓝色箭头）
图4DSA示：左侧颈内后交通动脉瘤形态规则（红色箭头），左侧颈内动脉狭窄（蓝色箭头）
图5右侧颈内动脉起始处中度狭窄
诊疗过程：
患者入院CT未见明显SAH，除动眼神经麻痹，无其他神经功能障碍，考虑为未破裂动脉瘤可能性极大，同时影像学提示颅内多发动脉瘤；为指定治疗方案，根据术前DSA作术前动脉瘤破裂风险人工智能评估：
图6右侧颈内-后交通动脉瘤破裂风险评分6分，为破裂高风险
图7右侧大脑中动脉M1分叉处动脉瘤破裂风险评分5分，为破裂高风险
图8左侧颈内-后交通动脉瘤破裂风险评分3分，为破裂中风险
图9左侧大脑后动脉P1段动脉瘤破裂风险评分3分，为破裂中风险
1. 高龄患者，既往消化道恶性肿瘤病史1年，高血压病史20余年，基础情况一般；
2. 患者独居老人，且既往已行消化道肿瘤手术，经济情况一般；
3. 根据术前影像学结果，其为颅内多发复杂动脉瘤患者；
4. 影像学结果显示颅内载瘤血管及颅内其血管多处明显狭窄（图3、4蓝色箭头），血管代偿储备功能差；
5. 术前TCD显示右侧颈内动脉起始处狭窄伴溃疡斑块形成（图5），介入治疗不排除斑块脱落造成卒中事件；
6. 右侧颈内-后交通动脉瘤为动眼神经麻痹责任动脉瘤，结合右侧颈内-后交通动脉瘤和M1分叉处动脉瘤的破裂风险评估分别为6分、5分。
结合以上因素，经过科室讨论拟一期行右侧颈内-后交通动脉瘤和M1分叉处动脉瘤夹闭术，二期行左侧颈内-后交通动脉瘤夹闭术/左侧颈内后交通动脉瘤+左侧大脑后动脉P1段动脉瘤介入治疗。
手术过程：
1.右侧改良翼点入路（保留颞浅动脉瘤），暴露右侧颈内后交通动脉瘤，可见颈内动脉明显粥样斑块形成（图10）
图10释放脑脊液后暴露右侧视神经、颈内动脉及动脉瘤
2.用FT夹闭动脉瘤，颈内动脉形态及搏动良好（图11）
图11用FT直形动脉瘤夹闭瘤颈
3.夹闭动脉瘤前后TCD结果显示ICA及MCA血流通畅、无明显高阻力（图12）
图12夹闭右侧颈内-后交通动脉瘤前后ICA和MCA的TCD血流对比
4.暴露右侧M1分叉处动脉瘤，临时阻断M1后分离M2上干与瘤体粘连后微电流缩小瘤体，可见瘤颈累及M2下干，大脑中动脉明显粥样斑块（图13）
图13临时阻断M1，分离M2上干与瘤体粘连后微电流缩小瘤体，瘤颈累及M2下干
5.背侧瘤颈暴露不充分，锐性分离薄瘤壁与M2上干粘连，可见动脉瘤出血，考虑M1粥样斑块明显，术前影像提示狭窄明显，未予另施加动脉瘤夹加强临时阻断，保留远端血供，带血尽快分离翻转暴露背侧瘤颈（图14）
图14锐性分离瘤壁与M2上干粘连以进一步暴露背侧瘤颈
6.塑形夹闭动脉瘤，保留M2下干流出道，术中荧光造影提示M1、M2通畅（图15）
图15用两枚动脉瘤夹塑形夹闭动脉瘤，保留M2下干流出道，荧光造影提示M1、M2通畅
7.夹闭动脉瘤后M2上下干TCD显示血流通畅，未见明显高阻（图16）
图16夹闭动脉瘤后M2上下干TCD结果
7.术后复查CT/CTA显示右侧大脑半球未见明显急性梗塞，动脉瘤夹闭完全（图17）
图17术后复查头颅CT及CTA
8.术后患者恢复良好，神志清楚，言语流利，右侧瞳孔3.5mm，左侧瞳孔2.5mm，双侧对光反射灵敏，右侧上睑下垂，有瞬目动作，颈软，四肢肌力肌张力正常，双侧病例征阴性。（图18）
图18患者术后恢复情况
讨论
颅内多发动脉瘤是指颅内同时存在2枚或2枚以上动脉瘤，具体形成病因不明，可能与吸烟、酗酒、血管炎症、血管先天发育不良及血管粥样硬化狭窄相关[1-2]。
DSA是诊断颅内动脉瘤的“金标准”，包括多发动脉瘤在内的复杂脑血管病，DSA仍是不可替代的检查；随着CT的发展，无创、快速、经济的CTA在诊断颅内动脉瘤方面起到越来越重要的作用，一定程度可以替代DSA检查[3]；本例患者DSA检查在后循环动脉瘤显影方面模糊，而CTA可清晰显示颅内4枚动脉瘤，但是CTA在诊断颅内微小动脉瘤、血流代偿方面与DSA有一定差距[4]，所以该例患者在CTA检查后仍进行DSA检查排查微小动脉瘤。
颅内未破裂动脉瘤患者通常无症状或仅局灶性神经功能障碍，由于积极干预治疗不可避免存在一定风险。因此，对颅内未破裂动脉瘤治疗策略仍存在一定争议，必须要权衡利弊，综合考虑患者自身各种因素、动脉瘤自身特点以及医生的治疗经验技术。该例患者术前检查提示右侧颈内动脉后交通段不规则、指向下外侧方向动脉瘤，是造成患者右侧动眼神经麻痹的责任动脉瘤，提示可能存在高的破裂风险[5]；但是对颅内多发动脉瘤还是缺乏客观指标。既往评估动脉瘤破裂风险通常依据影像学动脉瘤位置、形态、大小、是否存在子囊等因素判断，缺乏血流动力学评价；该例患者术前采用人工智能评估动脉瘤破裂风险及辅助制定治疗策略，其结果显示右侧颈内-后交通动脉瘤、右侧M1分叉处动脉瘤破裂高风险[6]，结合患者症状，优先治疗这两个动脉瘤；尽管目前人工智能评估仍有一定局限性，但初步证明其可行性，具有广泛的应用前景。
颅内多发动脉瘤手术操作过程复杂，影响疗效的因素很多；一期治疗还是分期治疗，国内外学者也意见不统一[7]。我科经验是应该综合各种因素针对不同患者采用个体化治疗方案，一次治疗可处理尽可能多的动脉瘤，特别是一些镜像动脉瘤。前提要考虑患者身体基础情况、动脉瘤特点、手术创伤、手术时间、颅内血管条件及术者经验、显微技术等因素。该例患者因高龄，既往1年消化道恶性肿瘤病史（未淋巴结转移，未放化疗），基础情况一般；颅内外血管多出狭窄，一期手术对血流影响可能较大，一期手术时间较长、创伤较大。结合人工智能评估结果，选择分期手术，一期先治疗右侧颈内-后交通动脉瘤、右侧M1分叉处动脉瘤二期治疗左侧两枚动脉瘤或随访。
对于治疗方案的选择，目前介入栓塞治疗凭借创伤小、恢复快等优势成为颅内动脉瘤主要治疗方法，但是开颅夹闭仍是颅内复杂动脉瘤最重要、有效的治疗方法[8]。右侧两枚动脉瘤介入治疗成本较高，该例患者独身老人经济条件一般；包括载瘤血管在内的颅内外血管多出狭窄，有可能导致导不能到位和右侧颈内动脉起始处溃疡斑块脱落风险；右侧M1分叉动脉瘤颈宽、累及双干、载瘤血管狭窄，多支架辅助，术后并发症风险较高。国内外大多数学者也研究认为开颅夹闭是此类动脉瘤最重要有效治疗方案[9-10]。尽管针对M1分叉处动脉瘤根据不同分型采用开颅直接夹闭、塑形夹闭及血流重建技术处理[11-12]，但是塑形夹闭是治疗颅内复杂动脉瘤的重要方法[11]。该例患者M1分叉处动脉瘤属于宽颈、瘤颈累及M2双干、载瘤血管及动脉瘤可能存在斑块硬化的复杂动脉瘤。采用通过微电流电凝塑形瘤颈、缩小瘤体和塑形重建载瘤血管流出道来塑形夹闭动脉瘤，备选方案采用塑形夹闭动脉瘤，保留主要远端供血的M2上干；阻断M2下干后行STA-M3/M4搭桥。因此，该例患者采用右侧翼点入路（保留颞浅动脉）动脉瘤夹闭术治疗。
对于动脉瘤夹闭效果以及对载瘤血管、远端血管通畅、血流动力学影响的评价应该在术中进行。该例患者术中可见左侧前循环血管明显粥样斑块硬化，载瘤血管狭窄，临时阻断右侧M1不能完全阻断血流以及动脉瘤形态特点。对此，术中利用吲哚菁氯荧光造影结合Flow软件血流分析[13]、术中微型探头血管超声监测动脉瘤夹闭情况及血流通畅性，减少反复调整动脉瘤夹对血管过多操作，避免夹闭不全和发生缺血事件[14]，为复杂动脉瘤手术提供安全保障。
总之，颅内动脉瘤治疗复杂，影响疗效的因素众多，除了与单发动脉瘤的共同影响因素，还与治疗策略相关，包括术前准确的诊断，精准的评估，手术方式、治疗时机的选择等。因此，需要针对不同患者采用个体化的治疗方案才能取得最佳的治疗效果。
参考文献：
[1]JabbarliR,DingerT,OppongM,etal.RiskFactorsforandClinicalConsequencesofMultipleIntracranialAneurysms:ASystematicReviewandMeta-Analysis.Stroke,;49:.
[2]FungC,MavrakisE,FilisA,etal.Anatomicalevaluationofintracranialaneurysmruptureriskinpatientswithmultipleaneurysms.NeurosurgRev.;42(2):-.
[3]ChoiHH,ChoYD,YooDH,etal.IntracranialMirrorAneurysms:AnatomicCharacteristicsandTreatmentOptions.KoreanJRadiol.;19(5):-.
[4]HadjiathanasiouA,SchussP,BrandeckerS,etal.Multipleaneurysmsinsubarachnoidhemorrhage-identificationoftherupturedaneurysm,whenthebleedingpatternisnotself-explanatory-developmentofanovelpredictionscore.BMCNeurol.;20(1):70.
[5][1]邱大志,王宇生,谢满意,朱凯强,韩凯,李中林.后交通动脉瘤破裂的临床及形态学危险因素分析[J].临床神经外科杂志,,16(06):-.
[6]王中,王紫兰,陈周青,顾枫,马超,尤万春,王建,孙晓欧,朱昀.人工智能诊疗系统对颅内未破裂动脉瘤破裂风险评估及治疗策略制定的应用.临床神经外科杂志,;17(06):-+.
[7]AcikV,CavusG,BilginE,ArslanA,GezercanY,OktenA?.SurgicalTreatmentofMirrorMiddleCerebralArteryAneurysms:BilateralandUnilateralApproach.WorldNeurosurg.;:-.
[8]尹晓亮,杨军.开放手术和血管内治疗在脑血管神经外科领域的研究进展[J].中华脑血管病杂志(电子版),;14(06):-+.
[9]王友达,郭锋,张德鑫,李金星,蔡菁,于建军,孟凡国.大脑中动脉分叉部动脉瘤不同类型的治疗策略[J].中华神经外科杂志,;34(05):-.
[10]DashtiR,HernesniemiJ,Niemel?M,etal.Microneurosurgicalmanagementofdistalmiddlecerebralarteryaneurysms.SurgNeurol.;67(6):-.
[11]YangI,LawtonMT.Clippingof
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