颈动脉闭塞往往见于颈动脉狭窄基础上的血栓形成或粥样斑块进展性增厚致使管腔闭塞、突发血管夹层病变、斑块或栓子脱落栓塞所致，或由炎性血管病变持续进展而成，因其病因和发病时间的缓急情况不同，而又分为急性颈动脉闭塞与慢性颈动脉闭塞，其中慢性颈动脉闭塞与同侧缺血性脑卒中发生风险直接相关。年4月26～28日，在上海举办的“乐真”血管论坛暨第八届中华颈动脉外科高峰论坛暨国际颈动脉外科峰会上，来自医院神经外科的黄亚波副主任为我们介绍了症状性慢性颈动脉闭塞中血脑屏障损伤的临床研究。
临床研究情况
研究对象
选取症状性，多数为慢性完全颈动脉闭塞患者，病变部位包括颈总动脉、颈内动脉、大脑中动脉，闭塞病因包括动脉粥样硬化、颈动脉夹层、大动脉炎、放射线等。
颅内、外动脉闭塞性疾病手术适应证
反复短暂性脑缺血发作（TIA）；认知功能障碍（RIND）或已恢复的患者再次发生脑卒中；DSA示颈动脉闭塞，颈内动脉或M1段重度狭窄或闭塞，且脑侧支循环不充分；MRI示典型分水岭梗塞；SPECT、CTP或PWI以及TCD提示存在脑血流动力学障碍。
术前评估
建议术前对症状性慢性颈动脉闭塞患者进行充分的脑侧支循环评估：对于已经建立良好的脑侧支循环的患者，建议慎重对待；脑侧支循环在病理状态下多为颈外动脉向颈内动脉的代偿，后循环向前循环的代偿。
症状性颈动脉闭塞治疗策略
手术开通（CEA、CEA＋Fogarty取栓管取栓、CEA＋颈外动脉补片血管成形术）；介入手术（返流血至眼动脉段以下；颈内动脉开口未完全闭塞）；复合手术；颅外血管搭桥术（EC/ICBypass）。
尽管COSS研究[1]结果对EC/ICBypass的有效性提出了质疑，但通过对COSS研究结果的深入解读：术后30天内同侧卒中发生率手术组与药物组为14.4%VS2.0%；如果去除术后第1天，只计算从术后第2天之后随访2年的同侧缺血性卒中发生率手术组与药物组为9%VS22.7%。因此，如何降低术后30天内，尤其是围手术期的同侧脑卒中发生率是此项技术能够获得认可的关键。
围手术期并发症的防治
脑过度灌注损伤综合征（CHPS）是症状性慢性颈动脉闭塞重要的围手术期并发症，是指手术后长期缺血的脑组织局部脑血流量迅速增加，容易发生高灌注损伤，出现可逆性短暂性神经系统功能缺损。CHPS临床表现有头痛、对侧肢体及面部麻木、面瘫、癫痫发作、一过性失语或构音困难，严重者颅内出血致患者偏瘫、昏迷、死亡[2]。大量文献报道成人烟雾病在直接血管重建术后，症状性脑高灌注损伤综合征的发生率约为38%，以出血为首发症状的烟雾病患者术后发生率更高[3]。CHPS的影像学诊断方式包括磁共振影像（MRI）、单电子发射断层扫描（SPECT）、CT灌注成像（CTP）、经颅多普勒（TCD）等。
血脑屏障的破坏与精准搭桥理念
症状性慢性颈动脉闭塞导致脑缺血损伤的致病机制为血脑屏障的破坏。不同疾病的大脑表面无法仅通过肉眼“可视化”识别血脑屏障破坏（Figure1）。Rey-DiosR等在研究[4]中通过肿瘤组织造成血脑屏障的破坏，致荧光素钠（造影剂）渗透，在荧光显影手术显微镜下可以将肿瘤染色，在切除肿瘤边缘时可见正常的无荧光染色的脑组织。应用这一思路，可将脑缺血中血脑屏障破坏的部位“可视化”，进而研究症状性慢性颈动脉闭塞中的血脑屏障损伤（Figure2）。这一临床研究可以证实在烟雾病/症状性慢性颈动脉闭塞中存在血脑屏障的破坏，且可以运用术中荧光素钠造影技术实现可视化研究。通过可视化研究可进一步研究两种疾病的血脑屏障的破坏程度有没有区别以及血脑屏障的破坏程度与术后围手术期卒中发生率的相关性。
Figure1
颅内动脉瘤、烟雾病、大脑中动脉闭塞的大脑表面
Figure2
颅内动脉瘤、烟雾病、大脑中动脉闭塞的荧光素钠造影
同时通过对血脑屏障破坏的认识更好地实现“精准搭桥”的理念：搭桥术中通过荧光造影、电生理监测、超声检测，桥血管-受体血管进行匹配，围手术期监测血压来进行评估；由于荧光素钠造影技术证实血流缓慢区域存在严重血脑屏障的破坏，术中可结合吲哚氰绿（ICG）造影及Flow分析，选择相对血流缓慢区域作为搭桥位置。通过“可视化”还可发现，搭桥后出现手术并发症的原因除CHPS外，还可以由于分水岭迁移现象：搭桥前ICG造影证实存在血流对冲平衡点；搭桥后血流对冲平衡点发生迁移。此外，搭桥的吻合方式引起血流方向变化，血流形成层流流向两侧，引起压力变化，影响预后。
典型病例分析
病例资料（男，60岁）主诉：言语不清2月余伴发作性意识丧失2次。
查体：神志清楚，言语不清，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，右侧肢体肌力Ⅳ级，病理反射未引出。
既往史：有高血压病史，未规律服用降压药物。年5月有脑梗死病史，有上消化道出血病史，已痊愈。
术前影像学检查：行MRI、MRA、CTP示分水岭梗塞，颈动脉、大脑中动脉闭塞。
手术策略围术期监测评估：搭桥前ICG造影及Flow分析；搭桥后ICG造影及Flow分析；搭桥后荧光素钠造影；搭桥术中电生理监测；搭桥术中超声检测。
手术术式：左侧额颞开颅联合血运重建术。
手术评估：根据术前、术后ICG造影及Flow软件分析选择受体血管。s搭桥区域出现大面积荧光素泄露，提示此处血脑屏障破坏严重，通过术中荧光素钠造影预测术后发生过度灌注损伤的可能性大。
术前、术后ICG造影及Flow软件分析
s搭桥区域出现大面积荧光素泄露
术后情况术后第一天：神志清、自述稍头痛，间断癫痫小发作3次，表现为眼部、面部抽动，约3～5分钟，无意识丧失，无口吐白沫，无两眼上翻。
术后第二天：神志清，烦躁，癫痫小发作数次。
术后第五天：神志变化，嗜睡-朦胧状态，左侧肌力、肌张力减弱，并有肺部感染。
术后第18天：神志逐步转清，精神症状好转，肢体肌力正常。
治疗：给予抗感染、保护脑组织、活血、脱水、镇静、抗癫痫等对症支持治疗。
总结
症状性慢性颈动脉闭塞导致脑缺血损伤的致病机制为血脑屏障的破坏。通过荧光素钠造影可将脑缺血中血脑屏障破坏的部位“可视化”，进而通过对血脑屏障破坏的研究更好地实现“精准搭桥”的理念，术中使用ICG造影及Flow分析选择最佳搭桥位置。
参考文献
[1]PowersWJ,ClarkeWR,GrubbRL,etal.Extracranial-IntracranialBypassSurgeryforStrokePreventioninHemodynamicCerebralIschemia:TheCarotidOcclusionSurgeryStudyRandomizedTrail[J]JAMA,:,
[2]PeterNakajietal.RevascularizationandCerebralHyperperfusion:WeknowWhatbutNotWhy
[3]AaronS.Dumont,StavropoulaI.Tjoumakaris,PascalM.Jabbour,L.FernandoGonzalez,RobertH.Rosenwasser.CerebralHyperperfusionAfterneurovascularreconstructionsurgery:whathavewelearned?
[4]Rey-DiosR,Cohen-GadolAA.technicalprinciplesandneurosurgicalapplicationsoffluoresceinfluorescenceusingamicroscope-integratedfluorescencemodule[J].AcutaNeurochirurgica,,(4):-
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本文编辑：佚名
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