白癜风知名专家 http://disease.39.net/bjzkbdfyy/171222/5951583.html病因（1)原发性脑出血：主要指高血压性脑出血，少数为脑血管淀粉样变性（CAA：多系统器官组织受累的血管淀粉样物质沉积、组织活检时碘遇淀粉变蓝确诊、淀粉样血管病造出血具有较高的再出血发生率）及不明原因脑出血。(2)继发性脑出血：指继发于血管畸形及动脉瘤、原发性或转移性肿瘤、梗死后出血转化、凝血功能障碍和血小板减少（血液病）、抗凝或抗血小板药物治疗后及其他未明确的病因。临床表现多于活动中起病（与脑梗塞相反），突发头痛、恶心、呕吐（颅内高压）；神经功能缺损症状：偏瘫偏盲偏身感觉障碍（三偏）及失语（基底节）、头晕及共济失调（小脑）、瞳孔不等大和呼吸不规则（脑干）、不同程度的意识障碍及癫痫（大脑皮层）。影像学检查CT平扫、CT增强、CTA及MRA检查平扫（不能区分血液及其他软组织）：早期诊断脑出血的金标准，可迅速确定脑出血并对出血量大致估计：血肿量=最大面积长轴(cm)×最大面积短轴(em)×层面数层厚1cmX0.5。增强CT扫描（由于各器官组织含血液量不等故可进一步区别不同的组织）发现造影剂外溢的“点征”提示血肿扩大风险高。脑血管CTA和MRA（无创检查）：可用于筛查可能存在的脑血管畸形或动脉瘤，但阴性结果不能完全排除病变的存在；CTA上出现的“斑点征”提示血肿扩大风险较高。有创的数字减影血管造影(DSA)）：能清晰显示脑血管各分支及动脉瘤及畸形血管为血管内栓塞治疗或外科手术治疗提供可靠病因病理解剖，是当前血管病变检查“金标准”。实验室检查血常规、肝肾功能心肌酶、凝血功能、血气分析和BNP。（除外血液病和血小板减低、凝血功能异常、肝功异常引起的凝血异常、除外心梗、除外酸中毒等）。疑似脑血管淀粉样变可行APOE基因检测。诊断脑出血诊断：突发头痛恶呕吐（颅高压）、神经受损定位体征、意识障碍的时行头颅CT可以确诊。病因诊断：原发性脑出血：80％为高血压性脑出血、少部分为脑淀粉样变性及不明原因。继发性脑出血：继发于脑血管畸形及脑动脉瘤及脑部肿瘤及脑梗死出血转化、继发于血小板减低、凝血功能异常（肝功能异常等疾病）、抗凝血及抗血小板及溶栓治疗。并发症诊断：颅内高压、痫性发作、深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞的防治。治疗1：止血药物治疗：重组Ⅶa因子（rFⅦa）疗效不确定且可能增加血栓栓塞的风险不推荐常规用。氨甲环酸有助于限制血肿体积扩大和降低早期病死率，但长期获益不确定，不推荐无选择性使用。（治疗疗效尚不确定且有增加血栓栓塞风险可能不推荐常规使用）。神经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚需进一步证实，神经保护剂如依达拉奉对改善神经功能起到一定积极作用。2：支持与对症治疗：支持治疗：维持呼吸、循环稳定及营养支持（血糖7.8-10mmol/l）。颅内压增高的处理：颅内压增高典型三主征：头痛、呕吐（呈喷射性）、视神经乳头水肿（视神经乳头边缘模糊不清、中央凹陷消失、视盘隆起、静脉怒张、动脉曲张扭曲、可视力减退及视野向心缩小）。三主征出现时间不一致因此可以是不完全的。有条件的重症可对颅内压和脑灌注压监测。常用控颅压方法：①抬高床头法：增加颈静脉回流降低颅内压；②脱水剂降颅压：甘露醇为首选药物（研究显示无严重不良反应及不影响预后）（有荟萃分析高渗盐水似乎效果比甘露醇更优），必要时也用呋塞米、甘油果糖、白蛋白。③脑室引流：如出现严重脑积水（脑室扩大），且脱水药无明显效果下可考虑行脑室引流以救生命；单纯去骨瓣减压术也有报道。继发性癫痫的处理：脑叶出血易引起癫痫，不预防用药；有临床癫痫发作者予抗癫痫药物、疑似癫痫发作者（认知行为改变）行持续脑电图监测到痫样放电的给予抗癫痫药物治疗；早发痫性发作（＜7d）由脑出血所致的组织损伤所致应予3~6个月抗癫痫药治疗，对晚发痫性发作（7d）抗癫痫药物原则与其他癫痫者相同。深静脉血栓及肺栓塞的防治：（一）预防：①行为预防：鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液特别是瘫痪肢体；②外部加压装置：瘫痪者入院后立即用气压泵装置，可预防深静脉血栓及相关栓塞事件、不推荐弹力袜预防因不降低DVT风险反增其他并发症（如皮肤破溃、坏死）；③药物：对易发生深静脉血栓高危者（排除凝血功能障碍所致脑出血者），血肿稳定后（出血不再增加）可考虑发病后1~4d皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防DVT，但应注意出血的风险；对每例患者来说需要权衡肺栓塞致死（致死率50%）与再出血的风险。（二）治疗：如疑似者可做D-二聚体检测及肢体多普勒超声检查，当出现深静脉血栓或肺动脉栓塞症状时可用系统性抗凝治疗或下腔静脉滤器植入；下腔静脉滤网置入最初几周可降低已近端DVT者出现肺栓塞风险，但长期用可增加静脉栓塞风险。合适治疗方案的选择取决于多重因素。对脑出血没有对比下腔静脉滤网置入与抗凝剂效果的对照研究。3：病因治疗：(1)控制血压：收缩压＜-mmHg时如无急性降压禁忌情时数h内降压至-mmHg；收缩压mmHg（超过脑血流调节上限）时持续静脉药物数h内收缩压目标值mmHg；严密监测血压（5-15min/次）避免血压波动。静脉降压药：乌拉地尔（α1阻滞剂）或拉贝洛尔（α+β阻滞剂）、尼卡地平、利尿剂，口服或鼻饲起效快的卡托普利。最好不用硝酸甘油和硝普钠（释放NO扩张血管、有观点认为扩张脑血管可进一步增高颅内压、增高颅内压加重脑疝）。(2)口服抗凝药相关脑出血(华法林钠：维生素K拮抗剂)：传统上用维生素K及FFP（新鲜冰冻血浆）治疗华法林脑出血，由于由于维生素K使INR正常化需要数小时，且FFP效果受过敏、输血反应和纠正INR时所需容量等的限制，故可考虑PCC（浓缩型凝血酶原复合物）作为FFP的一种替代选择，同时静脉应用维生素K。对新型口服抗凝药物（达比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相关脑出血，有条件可应用相应拮抗药物（如依达赛珠单抗）。不推荐rFⅦa(重组Ⅶa因子)单药治疗口服抗凝药相关性脑出血。静脉用维生素K1（10mg/支）：维生素Kmgim或重症静脉注射速度不超过1mg/分，使INR正常化需要几个小时，数小时后监测PT+INR降低不明显可以再次10mgim，24h不超过40mg。VK是肝脏合成因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必须物质。静脉用浓缩型凝血酶原复合物(PCC)可迅速使INR值正常且无感染风险。静脉用新鲜冰冻血浆：效果受到过敏和感染性输血反应、处理时间和纠正INR所需容量的限制。(3)静脉用抗凝药肝素相关脑出血：停用肝素、硫酸鱼精蛋白可使APTT恢复正常。由于肝素在体内代谢迅速，与鱼精蛋白给药的间隔时间越长，拮抗所需用量越少。推荐剂量1mg／U肝素，用肝素后1h需0．50mg／U肝素、2h后需0．25mg/u。（4）抗血小板治疗出血：可停药观察目前尚无有特异的药物用于治疗，接受血小板输注的患者出现3个月时死亡或功能依赖的概率更高，故不推荐常规输注血小板治疗。(5)溶栓治疗相关的脑出血：因血肿有持续增大倾向且呈多位点出血，溶栓脑出血一般预后差。可选择输入血小板和凝血因子，目前推荐的治疗方法包括输入血小板（6~8个单位）和包含凝血因子Ⅷ的冷沉淀物，以快速纠正rt-PA造成的系统性纤溶状态。4：外科治疗：（快速清除血肿、脑室引流以缓解颅内高压及解除压迫脑组织）（1）血肿体积20-40ml、GCS≥9分的幕上高血压脑出血患者，医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿(2）超过30ml的脑叶出血且距皮质表面1cm范围内者可考虑标准开颅术清除幕上血肿或微创手术清除血肿。(3)超过40ml脑出血由于血肿占位效应致意识障碍恶化者可考虑微创手术清除血肿。(4)出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿。（5）脑室出血：引起脑积水同时伴有意识障碍者可行脑室引流以缓解颅内压增高。预防复发①血压：脑出血发生后应立即控制血压，长期血压控制目标为/80mmHg。②生活方式：治疗阻塞性睡眠呼吸暂停、避免饮酒（＞2次/天）、避免吸烟及精神药物滥用。③口服抗凝药物的应用：脑叶出血者避免长期服华法林以防增加出血复发可用阿司匹林单药治疗；非脑叶出血可应用抗凝药物但抗凝药物重启最佳时间尚不明确、有研究显示10周以后重启风险最低，至少也得4周之后。因抗凝药物的使用与脑出血的发病风险、复发风险升高相关，所以抗血小板单药治疗或经皮左心耳封堵术可能是某些心房颤动患者更为安全的选择。④阿司匹林的应用：所有脑出血者都用抗血小板单药治疗，脑出血后重启抗血小板治疗与复发风险增高不相关。因此脑出血（包括CAA所致的脑出血）后应用似乎是安全的。可出血后数天可开始阿司匹林单药治疗，尽管最佳使用时间尚不清楚。⑤他汀药物应用：没有足够证据表明脑出血者应限制他汀类药物的使用，但应注意高剂量增加脑出血的风险。急诊老大夫预览时标签不可点
本文编辑：佚名
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