第期
作者
李郁芳*庞克军*倪同辉*马宁
单位
首都医科医院
（*医院）
临床病史及影像分析
患者，女性，52岁，主因“右侧肢体无力伴头晕15天”入院。
15天前患者突发头晕、右侧肢体无力、不能行走，医院。10小时后行头颅CT（-9-29）：左侧脑室旁略低密度病灶（图1）。
图1
次日行头DWI（-9-30）：左侧外囊、侧脑室旁多发新缺血灶（图2）。
头颈部MRA：左大脑中动脉M1中远段重度狭窄（图3）。
图2
图3
DSA（-10-10）：左大脑中动脉M1段中远段重度狭窄，局部似有中断，不除外合并血栓形成。狭窄远心端毗邻外侧豆纹动脉。豆纹动脉及其他远端分支血管显示尚可（图4）。
图4
患者为行血管内介入治疗而收入院。
入院后CT（-10-14）：左外囊及侧脑室旁略低密度病灶（图5）。
图5
既往：糖尿病、高血压、冠心病。
查体：右上肢肌力4级，右下肢肌力1级。
血小板聚集实验：ADP抑制率：66%，AA抑制率：3%。
目前予以双联抗血小板（拜阿司匹林mg1/日+氯吡格雷75mg1/日）、降脂（阿托伐他汀钙片40mg1/日）治疗。
诊断
症状性左大脑中动脉M1段中远段重度狭窄
术前讨论
患者症状为右侧肢体无力伴头晕，头颅核磁提示左侧外囊及侧脑室旁新近梗死，病变受累区域为外侧豆纹动脉供血区。结合MRA和血管造影，责任血管为左大脑中动脉M1段近分叉处病变。因病变远端前向血流减慢，考虑存在狭窄远端低灌注，拟予以血管内介入治疗。治疗策略：病变接近上下干分叉，拟先行球囊预扩张，再置入自膨支架。相关风险：穿支动脉闭塞、急性亚急性血栓形成等。
治疗过程
全麻下右股动脉入路，将6F导引导管头端置于左颈内动脉C1远端，造影显示左大脑中动脉M1段中远段近分叉处见条状充盈缺损，伴血管腔重度狭窄（图6A蓝箭）。同-10-10DSA比较，病灶形态变化较大，考虑动脉夹层可能。路径图下将Transend微导丝（0.＂cm）顺利通过M1狭窄段至M2段，经微导丝送入Maverick球囊（2.0mm×09mm）缓慢扩张狭窄段（图6B）。造影见狭窄部分改善，但仍可见充盈缺损（图6C）。交换送入Headway27微导管，经微导管送入NeuroformEZ（3.0mm×15mm）自膨支架，路径图下准确定位缓慢释放支架，造影见支架展开良好，但见临近两支外侧粗大豆纹动脉显影浅淡（图6D红箭），与治疗前比较（图6A红箭头），提示豆纹动脉开口受累。
图6
术后即刻头颅CT：梗死灶內高密度，见造影剂外渗（图7）。
图7
术后4小时头颅CT：梗死灶内高密度较术后即刻CT消退（图8）。
图8
术后患者右上肢肌力4级，右下肢肌力3级（下肢肌力较术前改善）。
术后7天患者右上、下肢肌力4级。
讨论
本例造影与血管内介入治疗间隔四天，左大脑中动脉M1段中远段病变由重度狭窄合并充盈缺损，演变为条状充盈缺损，考虑初始病变为夹层合并血栓形成，经抗栓治疗后血栓成分缓解。但因局部狭窄程度重，病变远端前向血流慢，仍予以血管内介入治疗。治疗后患者临床症状持续缓解（术前右下肢肌力1级，术后一周下肢肌力4级），考虑与远端脑组织灌注改善有关。术后患者穿支动脉受累，但因相关供血区域术前已经梗死，故未出现新的神经功能缺损症状。后续加强随访，以评价其远期疗效。
神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方
